Checklist Pengajuan Klaim Kegiatan Prolanis

NAMA FKTP
Selasa, 1 Januari 2021

No Jenis Dokumen
1 Laporan Kegiatan Prolanis
2 LPJ Keuangan
3 FPK keluaran pcare
4 FPK Manual
5 Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000
6 Kwitansi sejumlah pcare
7 Umpan Balik (diberikan setelah diverifikasi)
8 Kwitansi honor pemateri edukasi
9 Kwitansi honor instruktur senam
10 Bon dan kwitansi konsumsi edukasi
11 Bon dan kwitansi konsumsi senam
12 Hasil pemeriksaan laboratorium DM
13 Hasil pemeriksaan fisik HT
14 Daftar hadir edukasi PPDM
15 Daftar hadir edukasi PPHT
16 Daftar hadir senam
17 Materi Edukasi DM ( Format Dari FKTP )
18 Materi Edukasi HT ( Format Dari FKTP )
19 Notulensi Edukasi PPDM dan PPHT dibuat terpisah ( Format Dari FKTP )
20 Foto Kegiatan Edukasi PPDM (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta
21 Foto Kegiatan Edukasi PPHT (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta
22 Foto Kegiatan Senam (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta

Note : Wajib dilampirkan pada saat klaim*

Dibuat 2 rangkap, 1 berkas asli dan 1 berkas copy
is

Checklist ( √ )
Ada Tidak Ada
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN
EDUKASI KLUB PROLANIS DAN SENAM PESERTA PROLANIS
NAMA FKTP
SENIN, 10 JANUARI 2021

REALISASI
NO NAMA KEGIATAN URAIAN
KBTHAN BIAYA JUMLAH

Edukasi Klub PPDM Honor Pemateri 1 500,000 500,000

1
Konsumsi 15-30 Maksimal 13000 195.000 - 390.000 Minimal Peserta 15 Orang Dan Maksimal Peserta 30 Orang
Sub total Maksimal 890.000

Edukasi Klub PPHT Konsumsi - -

2
- -
Honor instruktur 1 200,000 200,000
Senam Peserta Prolanis
3 Konsumsi 15-30 Maksimal 13000 195.000 - 390.000 Minimal Peserta 15 Orang Dan Maksimal Peserta 30 Orang
Sub total Maksimal 590.000
TOTAL Maksimal 1.480.000

Tigaraksa, Januari 2021

PIMPINAN FKTP

Stempel FKTP dan Tanda Tangan Pimpinan FKTP

NAMA PIMPINAN FKTP

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC TIGARAKSA

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

NO REG MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : KEGIATAN KELOMPOK

NAMA FKTP :
BULAN/TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :

NAMA CONTACT PERSON :

NO TELEPON / HP :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH
NO. URAIAN BIAYA URAIAN BIAYA
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
1
2
3
4
5
JUMLAH JUMLAH

Tangerang, …………..2021 Disetujui Setelah Verifikasi Disetujui

Kepala Bidang PMP Kepala Cabang BPJS Kesehatan
……………………………
Pimpinan FKTP Rosmaliana Apt. Sudiyanti, S.Si
 KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/Nomor Pegawai :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1.   Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan pes
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2.   Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, k
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berl

3. Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban kegiatan prolanis selambat - lambatnya 3 bulan set
kegiatan dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tigaraksa, .......Januari 2021

Yang bertanda tangan

(materai 10000)

Nama Pimpinan FKTP

NIP/NRP/Nomor Pegawai
 KWITANSI
Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN CABANG TIGARAKSA
Banyaknya uang :

Untuk Pembayaran : "Pembayaran Kegiatan Klub Prolanis PPDM dan PPHT di Nama Faskes,
Hari Tanggal Tahun"

Tangerang, Januari 2021

Yang Menerima
Jumlah : Rp ,- Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP

 KWITANSI
Sudah Terima dari : NAMA FKTP
Banyaknya uang :
Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Honor Pemateri Edukasi PPDM dan PPHT peserta prolanis di NAMA
FASKES , Hari Tanggal Tahun Kegiatan"

Tangerang, Januari 2021

Mengetahui Yang Menerima
Jumlah : Rp500,000 Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP Nama Pemateri

 KWITANSI
Sudah Terima dari : NAMA FKTP
Banyaknya uang :
Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Honor Instruktur Senam PPDM dan PPHT peserta prolanis di NAMA FASKES ,
Hari Tanggal Tahun Kegiatan"

Tangerang, Januari 2021

Mengetahui Yang Menerima
Jumlah : Rp200,000 Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP Nama Instruktur Senam

 KWITANSI
Sudah Terima dari : NAMA FKTP
Banyaknya uang :
Terbilang sesuai dengan total nota makanan

Untuk Pembayaran : "Konsumsi berapa peserta box paket nasi ayam di (Nama FKTP) pada
(Tanggal Kegiatan) "

Tangerang, 2021
Yang Menerima
Jumlah : Rp Total Sesuai Nota Makanan,- tanda tangan dan stempel Catering

Nama Catering
Unit Cost maksimal 13.000 perpeserta
 KWITANSI
Sudah Terima dari : NAMA FKTP
Banyaknya uang :
Terbilang sesuai dengan total nota makanan

Untuk Pembayaran : "Konsumsi Berapa Pesertanya Snack di (Nama FKTP) pada (Tanggal Kegiatan)
"

Tangerang, 2021
Yang Menerima
Jumlah : Rp Total Sesuai Nota Makanan,- tanda tangan dan stempel Catering

Nama Catering
Unit Cost maksimal 13.000 perpeserta
 DAFTAR HADIR KEGIATAN EDUKASI KLUB PPHT
Nama FKTP, Hari & Tanggal Kegiatan

NO NAMA NOMOR KARTU NO TELEPON ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 TANDA TANGAN

Tigaraksa, Januari 2021

Mengetahui,
Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP

 DAFTAR HADIR KEGIATAN EDUKASI KLUB PPDM
Nama FKTP, Hari & Tanggal Kegiatan

NO NAMA NOMOR KARTU NO TELEPON ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 TANDA TANGAN

Tigaraksa, Januari 2021

Mengetahui,
Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP

 DAFTAR HADIR KEGIATAN SENAM KLUB PPDM
Nama FKTP, Hari & Tanggal Kegiatan

NO NAMA NOMOR KARTU NO TELEPON ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 TANDA TANGAN

Tigaraksa, Januari 2021

Mengetahui,
Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP

 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PESERTA PPDM
NAMA FKTP
Tanggal Pelaksanaan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No NAMA NO KARTU
BB TB IMT GDP GDPP GDS TD SISTOLE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TD DIASTOLE
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PESERTA PPHT
NAMA FKTP
Tanggal Pelaksanaan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No NAMA NO KARTU
BB TB IMT GDP GDPP GDS TD SISTOLE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TD DIASTOLE