Checklist Pengajuan Klaim Kegiatan Prolanis Online

NAMA FKTP
Selasa, 1 Januari 2021

No Jenis Dokumen
1 Laporan Kegiatan Prolanis
2 LPJ Keuangan
3 FPK keluaran pcare
4 FPK Manual
5 Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000
6 Kwitansi sejumlah pcare
7 Umpan Balik (diberikan setelah diverifikasi)
8 Kwitansi honor pemateri edukasi
9 Kwitansi honor instruktur senam
10 Materi Edukasi DM ( Format Dari FKTP )
11 Materi Edukasi HT ( Format Dari FKTP )
12 Notulensi Edukasi PPDM dan PPHT dibuat terpisah ( Format Dari FKTP )

Foto Kegiatan Edukasi PPDM (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta (print screen atau screen
13 shoot kegiatan yang menampilkan nama semua peserta dan foto narasumber saat memberikan edukasi)

Foto Kegiatan Edukasi PPHT (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta (print screen atau screen shoot
14 kegiatan yang menampilkan nama semua peserta dan foto narasumber saat memberikan edukasi)

Foto Kegiatan Senam (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta (foto instruktur saat pelaksanaan
15 aktifitas fisik beserta peserta yang mengikuti gerakan aktifitas fisik)

Note : Wajib dilampirkan pada saat klaim*

Dibuat 2 rangkap, 1 berkas asli dan 1 berkas copy
Nama peserta prolanis di tambahkan klub DM atau Hipertensi sebagai absensi kegiatan
Online

Checklist ( √ )
Ada Tidak Ada
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN
EDUKASI KLUB PROLANIS DAN SENAM PESERTA PROLANIS
NAMA FKTP
SENIN, 10 JANUARI 2021

REALISASI
NO NAMA KEGIATAN URAIAN
KBTHAN BIAYA JUMLAH

Edukasi Klub PPDM Honor Pemateri 1 500,000 500,000

Minimal Peserta 15 Orang Dan Maksimal Peserta 30 Orang
1
Konsumsi - - -
Sub total 500,000

Edukasi Klub PPHT Konsumsi - -

2
- -
Honor instruktur 1 200,000 200,000 Minimal Peserta 15 Orang Dan Maksimal Peserta 30 Orang
Senam Peserta Prolanis
3 Konsumsi - - -
Sub total 200,000
TOTAL 700,000

Tigaraksa, Januari 2021

PIMPINAN FKTP

Stempel FKTP dan Tanda Tangan Pimpinan FKTP

NAMA PIMPINAN FKTP

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC TIGARAKSA

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

NO REG MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : KEGIATAN KELOMPOK

NAMA FKTP :
BULAN/TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :

NAMA CONTACT PERSON :

NO TELEPON / HP :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH
NO. URAIAN BIAYA URAIAN BIAYA
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
1
2
3
4
5
JUMLAH JUMLAH

Tangerang, …………..2021 Disetujui Setelah Verifikasi Disetujui

Kepala Bidang PMP Kepala Cabang BPJS Kesehatan
……………………………
Pimpinan FKTP Rosmaliana Apt. Sudiyanti, S.Si
 KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/Nomor Pegawai :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1.   Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan pes
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2.   Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, k
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berl

3. Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban kegiatan prolanis selambat - lambatnya 3 bulan set
kegiatan dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tigaraksa, .......Januari 2021

Yang bertanda tangan

(materai 10000)

Nama Pimpinan FKTP

NIP/NRP/Nomor Pegawai
 KWITANSI
Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN CABANG TIGARAKSA
Banyaknya uang :

Untuk Pembayaran : "Pembayaran Kegiatan Klub Prolanis PPDM dan PPHT di Nama Faskes,
Hari Tanggal Tahun"

Tangerang, Januari 2021

Yang Menerima
Jumlah : Rp ,- Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP

 KWITANSI
Sudah Terima dari : NAMA FKTP
Banyaknya uang :
Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Honor Pemateri Edukasi Online PPDM dan PPHT peserta prolanis di NAMA
FASKES , Hari Tanggal Tahun Kegiatan"

Tangerang, Januari 2021

Mengetahui Yang Menerima
Jumlah : Rp500,000 Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP Nama Pemateri

 KWITANSI
Sudah Terima dari : NAMA FKTP
Banyaknya uang :
Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Honor Instruktur Senam Online PPDM dan PPHT peserta prolanis di NAMA
FASKES , Hari Tanggal Tahun Kegiatan"

Tangerang, Januari 2021

Mengetahui Yang Menerima
Jumlah : Rp200,000 Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel

Nama Pimpinan FKTP Nama Instruktur Senam