ALGORITMA PENCATATAN DAN

PELAPORAN SURVEILANS PD3I

Alur Pelaporan Surveilans PD3I
Pusat
(Subdit
Mingguan :
• Form FP1/KU/RM
Surveilans)
• Form MR01
• Form DIF-01
Mingguan :
Bulanan:
• Buletin Surveilans AFP
• Form Lengkap Tepat
Bulanan:
• Form List Penderita AFP
• Buletin Surveilans PD3I
• Form MR02
• Form MR05
• Form Rekap TN Dinas
• Form DIF-3
Kesehatan
Mingguan : Provinsi
• Form FP1/KU/RM
• Form MR01 Mingguan :
• Form DIF-01 • Buletin Surveilans AFP
Bulanan: Bulanan:
• Form Lengkap Tepat • Buletin Surveilans PD3I
• Form List Penderita AFP
• Form MR02
• Form MR05 Dinas
• Form Rekap TN
• Form DIF-3 Kesehatan
Kab / Kota
Mingguan :
• Form FP1/KU/RM
• Form MR01
• Form DIF-01

Puskesmas
Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan • Melaporkan form Surveilans) Mengirim
database (PLIFA)
Surveilans AFP FP1/KU/RM ke Pusat
paling lambat hari Membuat ringkasan performa pemeriksaan
surveilans AFP dan diseminasi spesimen AFP
Kamis
• Merekap kasus AFP ke Dinkes Prov
ke List Penderita AFP
Dinas
Melaporkan Kasus Kesehatan Laboratorium
AFP / Suspek PD3I • Melaporkan form Provinsi
Lain ke Dinkes FP1/KU/RM dan
Kab/Kota dengan menngirimkan • Koordinasi dg Dinkes Mengirim
mengan spesimen ke Kab/Kota untuk melakukan spsesimen ke
menggunakan form Dinkes Prov investigasi jika ada laporan Lab Rujukan
notifikasi RS untuk • Merekap kasus kasus PD3I dari RS Nasional dengan
suspek PD3I AFP ke List • Memberikan feedback melampirkan
Penderita AFP performa surveilans AFP FP1 dan form
permintaan
Dinas pemeriksaan
RSUP Kesehatan spesimen

Melaporkan Kasus Kab / Kota

AFP / Suspek PD3I Koordinasi dg
Lain ke Dinkes Melaporkan form FP1/KU/RM
Puskesmas untuk
Kab/Kota dengan dan mengirimkan spesimen
melakukan investigasi
mengan ke Dinkes Kab/kota
jika ada laporan kasus
menggunakan form • Dokter Praktik Swasta
PD3I dari RS
notifikasi RS untuk • Bidan
suspek PD3I RSUD Puskesmas • Kader
Investigasi kasus dengan • Masyarakat
Form FP1/KU/RM dan
pengambilan spesimen
Suspek
AFP
Alur Pencatatan Pusat
• Melaporkan form MR01 (Subdit
dan Pelaporan ke Pusat paling lambat Surveilans)
Mengirim
database (MLIS)
hari Kamis
Surveilans • Merekap setiap laporan Membuat ringkasan performa
pemeriksaan
spesimen
List Penderita campak
Campak dari Kab/Kota
surveilans PD3I dan
diseminasi ke Dinkes Prov
campak
• Merekap setiap laporan
List Rekap KLB Campak Dinas
dari Kab/Kota Kesehatan Laboratorium
Provinsi
Melaporkan Kasus • Melaporkan form MR01
campak / Suspek dan mengirimkan • Koordinasi dg Dinkes Mengirim
PD3I Lain ke Dinkes spesimen ke Dinkes Prov Kab/Kota untuk melakukan spsesimen ke
Kab/Kota dengan • Merekap kasus campak investigasi jika ada laporan Lab Rujukan
mengan ke List Penderita campak kasus PD3I dari RS Nasional dengan
menggunakan form • Merekap setiap kejadian • Memberikan feedback melampirkan
notifikasi RS untuk KLB campak ke List performa surveilans PD3I MR01 dan form
suspek PD3I Rekap KLB Campak permintaan
Dinas pemeriksaan
Kesehatan spesimen
RSUP
Melaporkan Kasus Kab / Kota
campak / Suspek
Koordinasi dg
PD3I Lain ke Dinkes Melaporkan form MR01 dan
Puskesmas untuk
Kab/Kota dengan mengirimkan spesimen ke
melakukan investigasi
mengan Dinkes Kab/kota
jika ada laporan kasus
menggunakan form • Dokter Praktik Swasta
PD3I dari RS
notifikasi RS untuk • Bidan
suspek PD3I RSUD Puskesmas • Kader
Investigasi kasus dengan • Masyarakat
Form MR01 dan
pengambilan spesimen
Suspek
Campak
Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan Surveilans) Mengirim
• Melaporkan form DIF-01
database
Surveilans ke Pusat paling lambat
Membuat ringkasan performa pemeriksaan
hari Kamis
spesimen difteri
Difteri • Merekap setiap laporan
surveilans PD3I dan
diseminasi ke Dinkes Prov
List Penderita difteri
dari Kab/Kota
Dinas
Tim Ahli
Kesehatan Laboratorium
Provinsi Konsultasi kasus Difteri Provinsi
dengan form DIF-06
Mengirim
• Koordinasi dg Dinkes spsesimen ke
• Melaporkan form DIF-01 Kab/Kota terkait Lab Rujukan
dan mengirimkan rekomendasi Tim Ahli Nasional dengan
spesimen ke Dinkes Prov • Melakukan Monev dengan melampirkan
• Merekap kasus difteri ke form DIF-7A dan DIF-7C DIF-01 dan form
List Penderita difteri permintaan
Dinas pemeriksaan
Kesehatan spesimen
Melaporkan Kasus Kab / Kota • Koordinasi dg Puskesmas
campak / Suspek untuk investigasi jika ada
PD3I Lain ke Dinkes Melaporkan form DIF - 01 dan laporan kasus PD3I dari RS
Kab/Kota dengan mengirimkan spesimen ke • Melakukan Monev dengan
mengan Dinkes Kab/kota form DIF-7B dan DIF-7C
menggunakan form
• Dokter Praktik Swasta
notifikasi RS untuk
RSUD Puskesmas • Bidan
suspek PD3I
• Investigasi kasus dengan • Kader
Form DIF - 01 dan • Masyarakat
pengambilan spesimen
• Menentukan PMO dan
Suspek memonitoring minum
Difteri profilaksis dengan DIF -
02
 Pusat
(Subdit
Tim Ahli Surveilans)
Provinsi • Form DIF-3 Provinsi
• Form DIF-7 a, c
Form DIF-6 Dinas
Kesehatan
Provinsi • Form DIF-3 Kab/Kota
Laboratorium • Form DIF-6
Dinas • Form DIF-7 b, c
Form DIF-4
Kesehatan
Kab / Kota
• Form DIF-1
Form DIF-5

RS Puskesmas

• Dokter Praktik Swasta

• Bidan Praktik Swasta
• Kader
• Masyarakat • Form
DIF-2
Suspek
Difteri
 Pusat
(Subdit
Tim Ahli Surveilans)
Provinsi • Form DIF-3 Provinsi
• Form DIF-7 a, c
Form DIF-6 Dinas
Kesehatan
Provinsi • Form DIF-3 Kab/Kota
Laboratorium • Form DIF-6
Dinas • Form DIF-7 b, c
Form DIF-4
Kesehatan
Kab / Kota
• Form DIF-1
Form DIF-5

RS Puskesmas

• Dokter Praktik Swasta

• Bidan Praktik Swasta
• Kader
• Masyarakat • Form
DIF-2
Suspek
Difteri