ALGORITMA PENCATATAN DAN

PELAPORAN SURVEILANS PD3I

Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan • Melaporkan form Surveilans) Mengirim

Surveilans AFP FP1/KU/RM ke Pusat

paling lambat hari Membuat ringkasan performa
database (PLIFA)
pemeriksaan
surveilans AFP dan diseminasi spesimen AFP
Kamis
• Merekap kasus AFP ke Dinkes Prov
ke List Penderita AFP
Dinas
Melaporkan Kasus Kesehatan Laboratorium
AFP / Suspek PD3I • Melaporkan form Provinsi
Lain ke Dinkes FP1/KU/RM dan
Kab/Kota dengan menngirimkan • Koordinasi dg Dinkes Mengirim
mengan spesimen ke Kab/Kota untuk melakukan spsesimen ke
menggunakan form Dinkes Prov investigasi jika ada laporan Lab Rujukan
notifikasi RS untuk • Merekap kasus kasus PD3I dari RS Nasional dengan
suspek PD3I AFP ke List • Memberikan feedback melampirkan
Penderita AFP performa surveilans AFP FP1 dan form
permintaan
Dinas pemeriksaan
RSUP Kesehatan spesimen

Melaporkan Kasus Kab / Kota

AFP / Suspek PD3I Koordinasi dg
Lain ke Dinkes Melaporkan form FP1/KU/RM
Puskesmas untuk
Kab/Kota dengan dan mengirimkan spesimen
melakukan investigasi
mengan ke Dinkes Kab/kota
jika ada laporan kasus
menggunakan form • Dokter Praktik Swasta
PD3I dari RS
notifikasi fasyankes • Bidan
untuk suspek AFP RSUD Puskesmas • Kader
Investigasi kasus dengan • Masyarakat
Form FP1/KU/RM dan
pengambilan spesimen
Suspek
AFP
 Alur Pencatatan
dan Pelaporan
• Mingguan ke Dinkes Kab/Kota: Surveilans AFP
Puskesmas ⮚ Form FP1 Investigasi Kasus Suspek AFP

• Mingguan: ke Dinkes Prov

Dinkes ⮚Form FP1 Investigasi Kasus Suspek AFP
Kab/Kota • Bulanan ke Dinkes Prov:
⮚List Penderita Suspek AFP

• Mingguan ke Pusat:
Dinkes ⮚Form FP1 Investigasi Kasus Suspek AFP
• Bulanan ke Pusat:
Provinsi ⮚List Penderita Suspek AFP

Pusat
 INSTRUMEN PELAPORAN
SURVEILANS AFP
• Instrumen UTAMA dalam investigasi kasus AFP
• Berisikan identitas kasus, riwayat penyakit, riwayat imunisasi, riwayat
Form FP1 bepergian, dll.
• Sebagai dokumen pendukung dalam pemeriksaan spesimen
(Puskesmas) • Dilaporkan segera setelah kasus ditemukan

• Digunakan pada saat kunjungan ulang 60 hari kasus AFP yang spesimen tidak
diambil/tidak adekuat/hasil positif VPV
Form KU 60 dan R • Memantau apakah kasus masih memiliki kelumpuhan setelah 60 hari atau tidak
esume Medik • Jika masih memliki paralisis residual/meninggal perlu dibuatkan resume medik
• Dilaporkan segera setelah dilakukan KU60
(Puskesmas)

• Form rekapitulasi kasus AFP yang ditemukan

• Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
Form List Kasus A • Dapat berfungsi sebagai control nomor epid
FP • Dikirim ke Provinsi pada tanggal 5 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada tanggal
(Dinkes Kab/Kota/ 15 setiap bulan
Prov)
 Tidak Boleh
kosong

Tanggal pelacakan
Tidak Boleh tidak boleh
kosong mendahului tanggal
mulai sakit / lumpuh

Tanggal pengambilan
dan pengiriman
spesimen harus diisi
dan sesuai dengan
data pada form
pengiriman spesimen
Tidak
Boleh
kosong

Contoh Laporan FP1

Coba Cari Kesalahan dalam Laporan Ini
 Latihan pengisian Form FP1
• Pada tanggal 25 Januari 2019, Pak Sidik pergi ke RS Kota Bekasi untuk
melakukan HRR. Pada kunjungannya ke RS Kota Bekasi, beliau menemukan
seorang pasien berinisial “AP” berusia 5 tahun didiagnosa oleh Dokter SpA
sebagai Suspek Poliomyelitis. Diketahui pada catatan resume medik, pasien
mengalami demam pada tanggal 10 Januari 2019 dan seminggu setelahnya
tiba2 pasien tidak bisa menggerakkan tungkai kirinya. Sehari setelahnya pasien
dibawa ke RS Kota Bekasi untuk berobat. Pasien pulang ke rumah 4 hari setelah
dirawat dan belum diambil spesimen. Pak Sidik mencatat alamat pasien
tersebut yang bertempat tinggal di kelurahan sepanjang jaya, Kecamatan Rawa
Lumbu, Kota Bekasi dan segera berkoordinasi dengan Dinkes Kota Bekasi untuk
melacak keberadaan pasien dan segera dilakukan investigasi kasus. Keesokan
harinya, Pak Sidik Bersama Petugas Surveilans Kota Bekasi dan Puskesmas Rawa
Lumbu melakukan investigasi. Diketahui pasien baru 1x diimunisasi polio tetes
dan itu pada saat kampanye PIN Polio 2016 lalu. Pak Sidik lantas memberikan 2
buah pot spesimen kepada keluarga untuk dilakukan pengambilan spesimen.
Spesimen pertama berhasil diambil saat investigasi dan spesimen kedua
berhasil diambil sehari setelahnya. Petugas Surveilans Kota Bekasi kemudian
mengirimkan spesimen tersebut ke Dinkes provinsi pada tanggal 01 Februari
2019. Lalu Dinkes Provinsi mengirimkan spesimen tersebut ke Biofarma di
keesokan harinya.
 Wajib
Melampirkan

Jika ada paralisis

residual

Contoh laporan KU60 dan RM

Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan • Melaporkan form MR01
ke Pusat paling lambat Surveilans)
Mengirim
database (MLIS)
Surveilans hari Kamis
• Merekap setiap laporan Membuat ringkasan performa
pemeriksaan
spesimen
Campak List Penderita campak
dari Kab/Kota
surveilans PD3I dan
diseminasi ke Dinkes Prov
campak
• Merekap setiap laporan
List Rekap KLB Campak Dinas
dari Kab/Kota Kesehatan Laboratorium
• Melaporkan form MR01
Provinsi
Melaporkan Kasus dan mengirimkan • Koordinasi dg Dinkes Mengirim
campak / Suspek spesimen ke Dinkes Prov Kab/Kota untuk melakukan spsesimen ke
PD3I Lain ke Dinkes • Merekap kasus campak ke Lab Rujukan
investigasi jika ada laporan
Kab/Kota dengan List Penderita campak MR-
kasus PD3I dari RS Nasional dengan
menggunakan form 02
• Merekap setiap kejadian • Memberikan feedback melampirkan
notifikasi RS untuk performa surveilans PD3I MR01 dan form
KLB campak ke List Rekap
suspek PD3I permintaan
KLB Campak (MR-05)
Dinas pemeriksaan
Kesehatan spesimen
RSUP
Melaporkan Kasus Kab / Kota
campak / Suspek
Koordinasi dg
PD3I Lain ke Dinkes Melaporkan form MR01 dan
Puskesmas untuk
Kab/Kota dengan mengirimkan spesimen ke
melakukan investigasi
mengan Dinkes Kab/kota
jika ada laporan kasus
menggunakan form • Dokter Praktik Swasta
PD3I dari RS
notifikasi RS untuk • Bidan
suspek PD3I RSUD Puskesmas • Kader
Investigasi kasus dengan • Masyarakat
Form MR01 dan
pengambilan spesimen
Suspek
Campak
 Alur Pencatatan
dan Pelaporan
• Mingguan ke Dinkes Kab/Kota:
Puskesmas ⮚ Form MR01 Investigasi Kasus Suspek Campak Surveilans
Rubella Campak

• Mingguan ke Dinkes Prov:

Dinkes ⮚Form MR01 Investigasi Kasus Suspek Campak Rubella
• Bulanan ke Dinkes Prov:
Kab/Kota ⮚MR02 Form Rekap Kasus Suspek Campak Rubella Individu
⮚MR05 Form Rekap KLB Campak

• Mingguan ke Pusat:
Dinkes ⮚Form MR01 Investigasi Kasus Suspek
Campak Rubella
Provinsi • Bulanan ke Pusat:
⮚MR02 Form Rekap Kasus Suspek Campak
Rubella Individu
⮚MR05 Form Rekap KLB Campak

Pusat
 • Instrumen UTAMA dalam investigasi kasus suspek campak rubella
Form MR01 • Berisikan identitas kasus, riwayat penyakit, riwayat imunisasi, riwayat bepergian, dll.
• Sebagai dokumen pendukung dalam pemeriksaan spesimen
(Puskesmas)
SURVEILANS CAMPAK - RUBELLA • Dilaporkan segera setelah kasus ditemukan
INSTRUMEN PELAPORAN

• Form rekapitulasi kasus suspek campak rubella yang ditemukan

Form MR02 • Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
• Dapat berfungsi sebagai control nomor epid
(Dinkes Kab/Kot • Dikirim ke Provinsi pada tanggal 5 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada tanggal 15 setiap bulan
a/Prov)

• Form pemberitahuan untuk dinkes adanya suspek campak yang berobat di fasyankes (RS,
Form MR03 bidan praktek mandiri, klinik swasta)
• Dikirim ke Dinkes Kab/Kota dalam waktu <24 jam
(Fasyankes) • Dinkes Kab/Kota meneruskan ke Puskesmas tempat pasien berdomisili untuk dilakukan PE

• Form permohonan pemeriksaan specimen suspek campak rubella

Form MR04 • Sebagai surat pengantar dari Dinkes Kab/Kota/Prov pada saat mengirim specimen ke lab
rujukan
(Dinkes Kab/Kot
a/Prov)

• Form rekapitulasi kejadian KLB campak-rubella

Form MR05 • Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
• Dikirim ke Provinsi pada tanggal 5 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada tanggal 15 setiap bulan
(Dinkes Kab/Kot
a/Prov)

• Form factor resiko KLB campak rubella

Form MR06 • Berfungsi untuk mengetahui dan menilai factor resiko pada KLB campak rubella
(Dinkes Kab/Kot • Hanya digunakan pada saat terjadi KLB campak rubella
a/Prov)
MR-01
 Tidak Boleh
kosong

Tanggal pelacakan
Tidak Boleh tidak boleh
kosong mendahului tanggal
mulai rash

Tanggal pengambilan
dan pengiriman
spesimen harus diisi
dan sesuai dengan
data pada form
pengiriman spesimen Tidak
Boleh
kosong
 Latihan pengisian Form MR01
• Tanggal 1 Mei 2019, Bu Nip yang bekerja di Puskesmas Padang Utara
mendapati seorang pasien dengan rash berobat ke Puskesmas. Setelah
berkoordinasi dengan dokter Puskesmas, ternyata pasien tersebut
didiagnosis sebagai suspek campak dan sudah diambil darahnya untuk
diperiksa.
• Sore harinya Bu Nip melakukan investigasi ke alamat pasien tersebut yang
berada di desa Tawar Timur, Kecematan Padang Utara. Bu Nip mewancarai
Ibu pasien yang bernama Malini, dan didapatkan bahwa pasien tersebut
berinisial “KN”, berusia 2 tahun. Tanggal 25 April, “KN” mengalami demam
dan 4 hari setelahnya timbul ruam merah di sekujur tubuhnya. Pasien juga
mengalami pilek dan mata merah. Ibu Malini lalu membawa putrinya ke
Puskesmas 2 hari kemudian. Melihat pada Buku KIA, pasien tersebut baru
mendapatkan imunisasi campak rubella 1 kali saja di usia 9 bulan.
• Pada investigasinya, Bu Nip tidak menemukan keluarga lain dan
tetangganya yang mengalami sakit yang sama.
• Keesokan harinya Bu Nip membawa specimen ke Dinas Kesehatan Kota
Padang untuk dikirim kemudian ke Litbang Jakarta hari itu juga.
MR-02
• Tugas petugas surveilans:
✔Memeriksa kualitas data (cek table analisis!)
✔Verifikasi ke Dinas Kab/Kota atau Puskesmas jika masih ada data
yang salah (Terutama: Nomor EPID, tanggal notifikasi dan
investigasi, umur, tanggal rash, status imunisasi, tanggal ambil
dan kirim specimen)
✔Rutin mengupdate hasil lab 🡪 Penting! agar table analisis
terupdate juga
MR-05
• Tugas petugas surveilans:
✔Memeriksa kualitas data (cek table analisis!)
✔Verifikasi ke Dinas Kab/Kota atau Puskesmas jika masih ada data
yang salah (Terutama: Nomor KLB, tanggal mula dan berakhir KLB,
desa, kelompok umur, status imunisasi, jumlah specimen yang
diperiksa)
✔Rutin mengupdate hasil lab 🡪 Penting! agar table analisis terupdate
juga
Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan • Melaporkan form DIF-01 Surveilans) Mengirim

Surveilans ke Pusat paling lambat

Membuat ringkasan performa
database
pemeriksaan
hari Kamis
Difteri • Merekap setiap laporan
List Penderita difteri
surveilans PD3I dan
diseminasi ke Dinkes Prov
spesimen difteri

dari Kab/Kota
Dinas
Tim Ahli
Kesehatan Laboratorium
Provinsi Konsultasi kasus Difteri Provinsi
dengan form DIF-06
Mengirim
• Koordinasi dg Dinkes spsesimen ke
• Melaporkan form DIF-01 Kab/Kota terkait Lab Rujukan
dan mengirimkan rekomendasi Tim Ahli Nasional dengan
spesimen ke Dinkes Prov • Melakukan Monev dengan melampirkan
• Merekap kasus difteri ke form DIF-7A dan DIF-7C DIF-01 dan form
List Penderita difteri permintaan
Dinas pemeriksaan
Kesehatan spesimen
Melaporkan Kasus Kab / Kota • Koordinasi dg Puskesmas
campak / Suspek untuk investigasi jika ada
PD3I Lain ke Dinkes Melaporkan form DIF - 01 dan laporan kasus PD3I dari RS
Kab/Kota dengan mengirimkan spesimen ke • Melakukan Monev dengan
mengan Dinkes Kab/kota form DIF-7B dan DIF-7C
menggunakan form
• Dokter Praktik Swasta
notifikasi RS untuk
RSUD Puskesmas • Bidan
suspek PD3I
• Investigasi kasus dengan • Kader
Form DIF - 01 dan • Masyarakat
pengambilan spesimen
• Menentukan PMO dan
Suspek memonitoring minum
Difteri profilaksis dengan DIF -
02
 Alur Pencatatan
dan Pelaporan
• Mingguan ke Dinkes Kab/Kota: Surveilans
Puskesmas ⮚ Form DIF-1 Investigasi Kasus Suspek Difteri Difteri

• Mingguan: ke Dinkes Prov

Dinkes ⮚Form DIF-1 Investigasi Kasus Suspek Difteri
Kab/Kota • Bulanan ke Dinkes Prov:
⮚DIF-3 Form Rekap Kasus Suspek Difteri

• Mingguan ke Pusat:
Dinkes ⮚Form DIF-1 Investigasi Kasus Suspek Difteri
• Bulanan ke Pusat:
Provinsi ⮚DIF-3 Form Rekap Kasus Suspek Difteri

Pusat
 • Instrumen UTAMA dalam investigasi kasus suspek difteri
Form DIF-1 • Berisikan identitas kasus, riwayat penyakit, riwayat imunisasi, riwayat bepergian, dll.
• Sebagai dokumen pendukung dalam pemeriksaan spesimen
(Puskesmas)
• Dilaporkan segera setelah kasus ditemukan

• Form monitoring harian kontak erat minum profilaksis

Form DIF-2
INSTRUMEN PELAPORAN

• Digunakan oleh puskesmas dalam monitoring kontak erat setiap suspek difteri untuk minum
profilaksis
(Puskesmas)
SURVEILANS DIFTERI

• Form rekapitulasi kasus suspek difteri yang ditemukan

Form DIF-3 • Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
• Dapat berfungsi sebagai control nomor epid
(Dinkes Kab/Kot
a/Prov) • Dikirim ke Provinsi pada tanggal 5 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada tanggal 15 setiap bulan

• Form permohonan pemeriksaan specimen suspek difteri

Form DIF-4 • Sebagai surat pengantar dari Dinkes Kab/Kota/Prov pada saat mengirim specimen ke lab
(Dinkes Kab/Kota/ rujukan
Prov)

• Form pemberitahuan untuk dinkes adanya suspek difteri yang berobat di fasyankes (RS, bidan
Form DIF-5 praktek mandiri, klinik swasta)
(Fasyankes) • Dikirim ke Dinkes Kab/Kota dalam waktu <24 jam
• Dinkes Kab/Kota meneruskan ke Puskesmas tempat pasien berdomisili untuk dilakukan PE

• Form konsultasi ke Pokja ahli difteri

Form DIF-6 • Sama dengan format konsultasi yang beredar di WA
(Dinkes Kab/Kota/ • Digunakan untuk verifikasi pasien observasi difteri untuk status suspek dan saran pemberian
Prov) ADS

• Digunakan dalam supervisi ke Dinkes Kab/Kota oleh Dinkes Prov atau supervise ke
Form DIF-7
Puskesmas oleh Dinkes Kab/Kota
(Dinkes Kab/Kota/ • Mengevaluasi operasional penanggulangan penyakit difteri
Prov)
 CROSS NOTIFICATION
• Sistem komunikasi antara SO – Epidata – Lab
• Komunikasi dapat melalui email / telepon
• Berperan dalam melakukan feedback terhadap data yang
dilaporkan (validasi data)
• Mempermudah dalam melakukan pelacakan kasus
• Mempermudah dalam diseminasi data
• Feedback dapat Berupa:
• Feedback pelaporan
• Buletin Mingguan / Bulanan
• Validasi Data