NAMA KK : PENDIDIKAN : PEKERJAAN :

UMUR : DUSUN : DESA / KELURAHAN :

NAMA ANGGOTA KELUARGA
UMUR YANG MEMILIKI KARTU
NO NAMA PNDDIKAN PEKRJAAN LAIN-
L P KIS ASKES BPJS
LAIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

KESLING DAN PROMKES

1. JAMBAN : A. LEHER ANGSA B. CEMPLUNG C. TIDAK ADA D. NUMPANG
2. SPAL : A. ADA (TERBUKA) B. ADA (TERTUTUP) C. TIDAK ADA
3. SAB : A. PDAM B. SUMUR GALI C. PENAMPUNGAN AIR HUJAN
D. SUMUR BOR F. PENAMPUNGAN MATA AIR (PMA) / AIR GUNUNG
4. TEMPAT SAMPAH DALAM RUMAH / DAPUR : A. ADA B. TIDAK ADA
5. RUMAH : A. ADA B. TIDAK ADA C. NUMPANG
6. MEROKOK DI DALAM RUMAH : A. ADA B. TIDAK ADA

KIA
1. IBU HAMIL : A. ADA B. TIDAK ADA
2. MEMPUNYAI BAYI : A. ADA B. TIDAK ADA
3. MEMPNYAI BALITA : A. ADA B. TIDAK ADA
4. IBU BERSALIN : A. ADA B. TIDAK ADA
5. IBU NIFAS : A. ADA B. TIDAK ADA
6. KONTRASEPSI : A. PIL B. SUNTIK C. IMPLAN D. IUD E. DLL (.........................)

GIZI

1. IBU MEMBERIKAN ASI EKSKLUSIF KEPADA BAYI/BALITA : A. YA B. TIDAK

2. SAMPAI UMUR BERAPA ANAK DIBERI ASI EKSKLUSIF : A. 0-2 BULAN B. 0-6 BULAN
3. MAKANAN YANG DIBERIKAN SETELAH ANAK BERUMUR LEBIH DARI 6 BULAN :
A. BUBUR SARING B. NASI C. BUBUR YANG DIBELI DIWARUNG
4. ANAK MENDAPATKAN VIT. A DI POSYANDU : A. YA B. TIDAK
5. TES GARAM BERYODIUM DITINGKAT ANAK SEKOLAH : A. YA B. TIDAK

IMUNISASI
1. APAKAH BAYI/BALITA SUDAH DIIMUNISASI : A. YA B. TIDAK
2. IMUNISASI APA YANG SUDAH DIBERIKAN : A. BCG B. DPT DAN POLIO C. CAMPAK

SURFILENCE
1. MENDERITA PENYAKIT TIDAK MENULAR 6 BULAN TERAKHIR : A. YA B. TIDAK
2. JIKA YA, SIAPA DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR APA YANG DIDERITA :
3. MENDERITA PENYAKIT MENULAR 6 BULAN TERAKHIR : A. YA B. TIDAK
4. JIKA YA, SIAPA DAN PENYAKIT MENULAR APA YANG DIDERITA :