DAFTAR TILIK

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

UPT PUSKESMAS
ARCAMANIK

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. 1. Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2. 2. Menjelaskan tujuan pemeriksaan
3. 3. Menanyakan identitas pasien pada orang tua
anak
4 4. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan anak
5 Mengukur suhu tubuh anak bila ada demam
6 Menanyakan keluhan utama pasien pada orangtuanya
7 Menanyakan kunjungan yang ke berapa ke unit
pelayanan anak
8 Memeriksa tanda-tanda bahaya umum
9 Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernapas
 Jika YA, tanyakan sudah berapa hari menderita
batuk
 Hitung frekuensi napas dalam satu menit dan lihat
apakah ada tarikan dinding dada dan dengar
adanya stridor
10 Menanyakan apakah anak menderita diare
 Jika YA, tanyakan sudah berapa hari menderita
diare, serta adakah darah dalam tinja
 Nilai keadaan umum anak
 Lihat apakah matanya cekung
 Cubit kulit perutnya, apakah kembalinya sangat
lambat (> 2 detik)
11 Menanyakan apakah anak menderita demam
 Jika YA, tentukan daerah resiko malaria atau
tanyakan apakah anak dibawa berkunjung keluar
daerah dalam 2 minggu terakhir
 Tanyakan sudah berapa hari menderita demam
 Jika demam > 7 hari, tanyakan apakah demam
terjadi setiap hari
 Tanyakan apakah anak menderita campak dalam 3
bulan terakhir
 Lihat dan raba adanya kaku kuduk
NO KEGIATAN YA TIDAK
 Lihat adakah pilek
 Lihat adakah tanda-tanda campak
  Jika anak menderita Campak, lihat adakah luka di
mulut, adakah nanah keluar dari mata dan adakah
kekeruhan pada kornea
12 Jika demam 2 - 7 hari, klasifikasikan demam berdarah
 Menanyakan adakah perdarahan dari hidung atau
gusi
 Tanyakan apakah anak muntah
 Jika YA, tanyakan apakah sering dan apakah
muntahnya berdarah atau seperti kopi.
 Tanyakan apakah berak berwarna hitam
 Tanyakan adakah nyeri ulu hati atau gelisah
 Lihat adakah perdarahan dari hidung atau gusi
 Lihat adakah bintik perdarahan di kulit
 Raba suhu ujung ekstremitas dan raba nadinya
13 Menanyakan apakah anak mempunyai masalah telinga
 Jika YA, tanyakan apakah ada nyeri telinga
 Lihat adakah cairan keluar dari telinga
 Jika YA, tanyakan sudah berapa lama
 Raba belakang telinga adakah pembengkakan dan
terasa nyeri
14 Memeriksa status gizi anak
 Lihat apakah anak tampak kurus
 Lihat apakah telapak tangan anak pucat
 Lihat adanya pembengkakan di kedua kaki
 Tentukan BGM atau tidak BGM berdasarkan berat
badan menurut umur
15 Tanyakan status imunisasi anak
16 Tanyakan pemberian vitamin A pada anak
17 Adakah masalah atau keluhan lain
18 Melakukan klasifikasi berdasarkan hasil anamnesis
dan pengamatan (penilaian)
19 Mencatat hasil anamnesis dan pengamatan ke dalam
Lembar Status MTBS
20 Menulis rencana kunjungan ulang
21 Menulis nama petugas pemeriksa

CR : Σ Ya x 100 % = ……………
Σ Ya+Tidak

Bandung,…………………………
Auditee Pelaksana / Auditor
…………………………………… ..……………………………………
NIP/K…………………………… NIP/K.……………………………