PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASALEMAN
Jl. Siliwangi Blok Manis No.2 Pasaleman Cirebon
SMS/Call Center : 082217680607 Email : Pkm.pasaleman@cirebonkab.go.id
PASALEMAN 45187

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASALEMAN

NOMOR :440/0764/PKMPASALEMAN

TENTANG
PENILAIAN PERILAKU PETUGAS DALAMA PELAYANAN KLINIS
DI UPT PUSKESMAS PASALEMAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PASALEMAN

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya diwilayah kerjanya;
b. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja/prestasi
Puskesmas maka harus dibuat evaluasi perilaku petugas
dalam memberikan pelayanan klinis;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pasaleman.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
2. Peraturan Kementerian Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASALEMAN
TENTANG PENILAIAN PERILAKU PETUGAS DALAM
PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS PASALEMAN

PERTAMA : Menindaklanjuti dalam pelayanan yang diberikan Puskesmas

agar Pmelahirkan pelayanan klinis yang tepat cerdas dan
cepat di UPT Puskesmas Pasaleman

KEDUA : Untuk meningkatkan kualitas kerja perlu dilakukan evaluasi

perilaku petugas dalam pelayanan klinis sesuai dengan
format yang terlampir dalam surat keputusan ini

Memutuskan petugas yang melakukan evaluasi perilaku

KETIGA:
petugas di UPT Puskesmas Pasaleman setiap tahunnya
adalah TUTI SUSANTI

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PASALEMAN
Pada Tanggal : 28 Januari

KEPALA UPT PUSKESMAS PASALEMAN

CHARKORO
LAMPIRAN (1) KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/0764/PKMPASALEMAN
TANGGAL :28 Januari 2018
TENTANG : EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

EVALUASI PERILAKU
NO UNIT PELAYANAN YA TIDAK
PETUGAS
 Apakah petugas
1 Pendaftaran melakukan senyum,
salam,sapa?

 Apakah petugas
2 Rawat jalan melakukan senyum,
salam,sapa?

 Apakah petugas
3 Laboratorium melakukan senyum,
salam,sapa?

 Apakah petugas
4 Farmasi melakukan senyum,
salam,sapa?
 Apakah petugas
5 Poned melakukan senyum,
salam,sapa?