PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASALEMAN
Jl. Siliwangi Blok Manis No.2 Pasaleman Cirebon
SMS/Call Center : 082217680607 Email : pkm.pasaleman@cirebonkan.go.id
PASALEMAN-45187

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASALEMAN

NOMOR : 440/ /PKMPASALEMAN

TENTANG
PENANGANAN KTD, KPC, KNC
DI UPT PUSKESMAS PASALEMAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PASALEMAN

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
diwilayah kerjanya;
b. bahwa untuk melakukan penilaian hasil
kerja/prestasi Puskesmas maka harus dibuat
penerapan penanganan KTD, KPC, KNC, KTC di UPT
Puskesmas Pasaleman;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pasaleman.

Mengingat : 1. Undang –undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASALEMAN

TENTANG PENANGANAN KTD, KPC, KNC, KTC DI UPT
PUSKESMAS PASALEMAN
KESATU : Aspek penerapan penanganan KTD, KPC, KNC termasuk
mutu pelayanan Puskesmas yang telah mengembangkan
mutu pelayanan;
KEDUA : Sebagai upaya tercapainya penerapan penanganan KTD,
KPN, KNC, KTC yang berkualitas secara optimal dalam
 mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
di UPT Puskesmas Pasaleman;
: Untuk meningkatkan kualitas kerja penerapan
KETIGA penanganan KTD, KPC, KNC, KTC di UPT Puskesmas
Pasaleman, dengan mengisi format kejadian sesuai yang
dilampirkan dalam surat keputusan ini;
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
KEEMPAT
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pasaleman
Pada tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS PASALEMAN

CHARKORO
 Lampiran :Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pasaleman
Nomor :
Tentang : Penanganan KTD,
KPC, KNC, KTC

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD, KTC, KPC, KNC

UPT PUSKESMAS PASALEMAN
1. Data Pasien / Petugas

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

2. Rincian Kejadian

A. Tanggal dan waktu kejadian :

B. Insiden :
C. Kronologi insiden :

D. Jenis insiden :
o Kejadian nyaris cidera (KNC)
o Kejadian tidak cidera (KTC)
o Kejadian tidak diharapkan (KTD)
o Kondisi potensial cedera (KPC)

E. Orang pertama yang melaporkan insiden :

F. Insiden terjadi pada : pasien/petugas/lain-lain (sebutkan)
G. Tempat insiden :
H. Akibat insiden :
o Kematian
o Cidera berat
o Cidera sedang
o Tidak ada cidera
I. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian :