FORMULIR PENCATATA

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN R

KABUPATEN : Flores Timur PROPINSI : NTT
PUSKESMAS :Ritaebang
BULAn :Januari 2023

NAMA UMUR TANGGAL DERAJAT DEHIDRASI

NO TANGGAL
PENDERITA L P MULAI SAKIT TANPA DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS Ritaebang

Darius Sabon Ama,A.Md.Kep

NIP: 19770608 200112 1 003
RMULIR PENCATATAN LROA
UNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF(LROA)

EHIDRASI JUMLAH DIBERI RENCANA TERAPI

KONSELING
BERAT ORALIT ZINC RL A B C

Ritaebang, 04 Februari 2023

Pelapor

Fransiska Kornelia Kuldin,S.Kep.,Ns

NIP: 19880714 202203 2 003
ALAMAT
 REKAPITULASI LAYANAN REHIDR

KABUPATEN : Flores Timur PROPINSI

PUSKESMAS Ritaebang
BULAN : Januari 2033

JENIS FASILITAS KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK

NO
PELAYANAN KESEHATAN AKTIF TIDAK AKTIF LENGKAP TIDAK LENGKAP

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS RITAEBANG

Darius Sabon Ama,A.Md.Kep

NIP: 19770608 200112 1 003
SI LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

: NTT

JUMLAH KUNJUNGAN
KETERANGAN
LROA

Ritaebang, 04 Februari 2023

Pelapor

Fransiska Kornelia Kuldin,S.Kep.,Ns

NIP: 19880714 202203 2 003
BULAN : Mei 2023

JMLH 0-6 BLN ≥6bln-<1 thn 1-4 THN 5-9 Thn 10-14 thn
NO DESA
PENDUDUK P M P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. Ipiebang 730

2. Waiburak 5028 1 1

3. Narasaosina 997

4. Lewobunga 1643

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Waiwerang

Martinus Sanga Samon,A.Md.Kep

NIP.19720525 199303 1 009
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAIWERANG

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

10-14 thn 15-19 Thn >20thn Jumlah Penderita Diare < 5 Thn diberi : Jumlah Pe
Penderita Diare
M P M P M P M Zinc < 5 thn diberi
L P L P L P L P L P L P L P oralit 0-<6bln ≥6bln-<1thn 1-4thn RL oralit RL oralit
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 1 1 1 √ 10

1 1 √ 5 5 10 10

1 1 √ 5

1 1 √ 5

2 4 5 5 10 30
IWERANG

KADER
Jumlah Pemakian
0-<1 THN 1-4 THN ≤5 THN 5-9 Thn 10-14 Thn 15-19 Thn > 20 Thn Jumlah
Zinc
0-<6bln ≥6bln-<1thn 1-4thn RL L P L P L P L P L P L P L P L
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

5 5

5 5

Waiwerang, 05 Juni 2023

Pelapor,

Yudith Peni Nubhan, A.Md. KL

NIP.19800105 200604 2 020
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Jmlh
Kader
Pemakian
P Oralit L P
63 64 65 66

10 1 1

10 1 1

5 1

5 1

30 2 4