REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KABUPATEN : SUBANG
PUSKESMAS : CIKAUM
PUSTU :

Umur Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Renc

No Tanggal Nama Penderita Konseling
L P Tanggal mulai sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20
dst...

Mengetahui Pemegang Program Di

Kepala UPTD Puskesmas Cikaum

Wawan Supandi,SKM KARYATI,S.Kep

NIP.197405111994031002 NIP.19801006 200604
 FORM : 13 A

Rencana Terapi
Ket
B C
14 15 16
ram Diare

00604 2 2020
 LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
DI PUSKESMAS CIKAUM
TAHUN 2016

TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 B

TIF (LROA)

JML KUNJUNGAN LROA KET

7 8

...................................
KEPALA PUSKESMAS CIKAUM

......................................
 FORM : 13 B

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

DI PUSKESMAS CIKAUM
TAHUN 2016

TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Cikaum, ----------------- 2016

KEPALA PUSKESMAS CIKAUM PETUGAS DIARE

Wawan Supandi, SKM Karyati

 Nip.19740511 199402 1 003 Nip. 19801006 200604 2 020

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes ...................................
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS CIKAUM
3 Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ......................................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 BULAN : MEI
TAHUN : 2016

6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

0 -<6 BLN
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tanjungsari Barat 6095

2 Tanjungsari Timur 6711 1
3 Gandasari 5567
4 Mekarsari 9088
5 Cikaum Barat 3951 1 2
6 Cikaum Timur 3193
7 Sindangsari 3981
8 Kaunganten 2844 1 2 1
9 Pasir Muncang 6478 1 1 1 1
0 0 0 0 2 2 0 0 5 1 0 0 2
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAY

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 1 3 1 4 5
1 1 2 3 2 5
1 1 1
1 1 1
1 2 2 6 2 8
2 2 2
1 1 1 2 1 3
1 3 2 5
3 5 2 7
3 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 6 12 0 0 20 17 0 0 37 0
SUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKAUM

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 0 - <1 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

5 25 5
5 30 5
1 6 1
1 6 1
8 42 8
2 12 2
3 18 3
5 30 2
7 42 7
0 0 0 37 0 211 0 0 34 0 0 0
 Kader

Jumlah
1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

25
30
6
6
42
12
18
30
42
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 211 0

........................................................
KEPALA PUSKESMAS CIKAUM

.........................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Fasyankes dan
Kader

L P
66 67

0 0

...........................

............................
 BULAN : MARET
TAHUN : 2016

6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

0 -<6 BLN
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tanjungsari Barat 6095 1 1

2 Tanjungsari Timur 6711 1 1
3 Gandasari 5567 1
4 Mekarsari 9088
5 Cikaum Barat 3951
6 Cikaum Timur 3193 1
7 Sindangsari 3981 1
8 Kaunganten 2844 1
9 Pasir Muncang 6478 1
0 1 0 0 1 2 0 0 4 1 0 0 0
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAY

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 1 2 2 4
1 1 2 3
2 1 2 3
1 1
1 1 1 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 1
1 1
3 0 0 1 2 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 8 11 0 0 19 0
SUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKAUM

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 0 - <1 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

4 20 4
3 15 3
3 15 3
1 5 1
2 10 2
2 10 2
2 10 2
1 5 1
1 5 1
0 0 0 19 0 95 0 0 19 0 0 0
 Kader

Jumlah
1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

........................................................
KEPALA PUSKESMAS CIKAUM

.........................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Fasyankes dan
Kader

L P
66 67

0 0

...........................

............................
 BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016

6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

0 -<6 BLN
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tanjungsari Barat 6095 1

2 Tanjungsari Timur 6711 1 1 1 1
3 Gandasari 5567
4 Mekarsari 9088
5 Cikaum Barat 3951 1
6 Cikaum Timur 3193
7 Sindangsari 3981
8 Kaunganten 2844
9 Pasir Muncang 6478 1
0 1 0 0 3 1 0 0 0 1 0 0 1
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAY

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 1 1 2
1 1 1 1 2 2 8 10
1 1 6
6
1 2 2 1 5 1

2 1 2 1 5
2 0 0 1 3 0 0 1 4 0 0 1 6 0 0 6 19 0 0 25 0
SUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKAUM

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 0 - <1 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

2 10 2
10 20 10
6 30 6
6 30 6
1 5 1

0 0 0 25 0 95 0 0 25 0 0 0
 Kader

Jumlah
1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

10
50
30
30
5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 125 0

........................................................
KEPALA PUSKESMAS CIKAUM

.........................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Fasyankes dan
Kader

L P
66 67

0 0

...........................

............................
 BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016

6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

0 -<6 BLN
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tanjungsari Barat 6095 1 1 2

2 Tanjungsari Timur 6711 2 1
3 Gandasari 5567 2 2 1
4 Mekarsari 9088 1 2
5 Cikaum Barat 3951 1 2
6 Cikaum Timur 3193
7 Sindangsari 3981 1 1
8 Kaunganten 2844 1 1 1 1
9 Pasir Muncang 6478 1 3 1
0 0 0 0 4 7 0 0 7 9 0 0 2
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAY

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 1 1 1 2 6 8
1 1 1 4 2 6
1 3 3 6
1 1 4 4
2 2 4 6
1 1
1 1 1 3 3
1 3 3 6
1 4 2 6
1 0 0 2 3 0 0 3 3 0 0 0 5 0 0 18 28 0 0 46 0
SUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKAUM

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 0 - <1 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

8 40 8
6 30 6
6 30 6
6 30 6
6 30 6
4 20 4
3 15 3
6 30 6
1 6 1
0 0 0 46 0 231 0 0 46 0 0 0
 Kader

Jumlah
1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

40
30
30
30
20
20
15
30
6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 221 0

........................................................
KEPALA PUSKESMAS CIKAUM

.........................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Fasyankes dan
Kader

L P
66 67

0 0

...........................

............................
 BULAN : APRIL
TAHUN : 2016

6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

0 -<6 BLN
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tanjungsari Barat 6095 1

2 Tanjungsari Timur 6711 1
3 Gandasari 5567 1
4 Mekarsari 9088 1
5 Cikaum Barat 3951
6 Cikaum Timur 3193
7 Sindangsari 3981
8 Kaunganten 2844
9 Pasir Muncang 6478 1
0 0 0 0 1 1 0 0 2 1 0 0 0
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAY

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 4 5
1 4 5
1 1 2
1 1
1 1 2 2
1 1 1

1 1 1
2 1 1 1 5 6
0 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 4 19 0 0 23 0
SUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKAUM

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 0 - <1 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

5 30 5
5 30 5
2 12 2
1 6 1
2 6 2
1 6 1

1 6 1
6 12 6
0 0 0 23 0 108 0 0 23 0 0 0
 Kader

Jumlah
1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

70
30
12
6
6
6

6
12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 148 0

........................................................
KEPALA PUSKESMAS CIKAUM

.........................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Fasyankes dan
Kader

L P
66 67

0 0

...........................

............................
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS CIKAUM

BULAN : JUNI
TAHUN : 2016

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare <
0 -<6 BLN
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 Tanjungsari Barat 6095 1 1 1 1 1 3 2 5

2 Tanjungsari Timur 6711 2 2 2
3 Gandasari 5567 2 2 2
4 Mekarsari 9088 2 1 3 3
5 Cikaum Barat 3951 2 1 1 1 1 4 5
6 Cikaum Timur 3193 1 1 2 2 2 4
7 Sindangsari 3981 1 1 1
8 Kaunganten 2844 1 1 1 1 2 3
9 Pasir Muncang 6478 2 1 1 1 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 2 2 0 0 1 5 0 0 0 2 0 0 4 9 0 0 10 19 0 0 28
tan Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5 0 - <1 Thn 1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

5
2
2
3
5
4
1
3
3
0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
...................................
KEPALA PUSKESMAS C

...................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Jumlah Kader
Pemakaian
P Oralit L P
63 64 65 66 67

25
10
10
15
25
20
6
15
15
0 141 0 0 0
........................................................
KEPALA PUSKESMAS CIKAUM

.........................................................