DATA MONITORING PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN

BULAN : AGUSTUS 2017

PUSKESMAS : NITA

Nita Nita Kloang Mahe Bora Puskesmas Total Total

a L P (B
Baru Lama Baru Baru Lama Baru Lama Baru Lama
No KEPESERTAAN m (B+L) +L) L+P
L P L P L P L L P L P L P L P L P L P
1 UMUM/TUNAI/BAYAR 3 6 9 5 14 26 90 31 104 135
2 SKTM 1 1 8 44 1 1 8 44 9 45 54
3 KIS/PBI APBEN 1 4 4 45 91 164 308 209 399 608
4 KIS/PBI APBD 1 8 1 20 ### 9 37 104 305 113 342 455
5 ASKES 2 2 4 1 6 3 9
6 JKN/KIS MANDIRI 15 20 - 17 10 35 10 52 62
JUMLAH 5 33 1 53 - ###
- 1 1 8 44 - - - - 62 162 316 783 378 945 1,323

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
Nip. 19670516198801 1 002
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMUNISASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA.........................BULAN...................TAHUN .................
PUSKESMAS NITA
Juli Agustus September Oktober November Desember Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L+P
Imunisasi - - - - - - - - - - - -
1 Hb (0 ˂ 7 Hari)
Hb 8 - 28 hari
2 BCG
3 DPT1/Hb1 - HiB1
(Pentavalen1)
4 DPT1/Hb2 - HiB1
(Pentavalen2)
5 DPT1/Hb3 - HiB1
(Pentavalen3)

6 Polio 1
7 Polio 2
8 Polio 3
9 Polio 4
10 Campak
11 TT WUS (Tidak Hamil)
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
12 Lanjutan pada usia 18 bln
DPT-HB-HiB Boster
(Pentavalen Boster)
Ulangan pada usia 18 bln
utk HB
Ulangan pada usia 18 bln
utk HIB
Ulangan pada usia 18 bln
utk Booster
13
Lanjutan pada usia 24 bln
Campak Dosis kedua

Lembaran Tambahan :
TT Bumil :
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5

Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

Mengetahui Pelapor,
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
Nip. 19670516198801 1 002
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA.........................BULAN..................TAHUN...................
PUSKESMAS NITA
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Penderita ISPA/Pneumonia : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Klasifikasi Penyakit : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Batuk Bukan pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
≥ 5 thn
2 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
> 5 tahun
3 Pneumonia berat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
> 5 tahun
IV Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diberi antibiotika
V Rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Puskesmas Rawat Inap
2. RS
3. Faskes Lain
VI Kondisi Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh
2 Meninggal
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA...................BULAN.........................TAHUN.................
PUSKESMAS NITA
Jaunuari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Diare : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
< 1 tahun
1 – 4 tahun
> 5 tahun
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu :
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Diare tersangak
Disentri (amuba,kolera
basiller, diare
dengan darah)
1 Diare akut
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir
IV Status Dehidrasi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tanpa dehidrasi
2 Dehidrasi ringan/sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Antibiotika
2 Anti diare
3 Oralit
4 Infus
5 Zink
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Kondisi Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 a. Mati
2 b. Sembuh
O
U
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS NITA
BULAN AGUSTUS TAHUN 2017
Puskesmas
TILANG Bloro NITA Total
No Elemen Data …………………. Total
L P L P L P L P L P
I Total Pengunjung Baru :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini 30 91
II Umur : 5 0 0 0 5 33 48 58 58 91 149
1 < 1 tahun 2 2 1 2 3 5
2 1 – 4 tahun 1 1 2 2 3 3 6
3 5 – 9 tahun 1 6 5 6 6 12
4 10 – 14 tahun 1 4 7 5 7 12
5 15 – 19 tahun 1 5 3 6 3 9
6 20 – 44 tahun 2 24 17 23 19 47 66
7 45 – 54 tahun 1 5 5 6 5 11
8 55 – 59 tahun 3 2 3 2 5
9 60 – 69 tahun 1 3 5 8 6 11 17
10 > 70 tahun 1 2 1 2 2 4 6
III Domisili : 48 58 48 58 106
1 Dalam wilayah 5 5 33 45 52 55 85 140
2 Luar wilayah 3 6 3 6 9
IV Kategori Penduduk : 48 58 48 58 106
1 Keluarga miskin 2 12 19 31 21 43 64
2 Bukan keluarga miskin 5 3 21 29 27 37 48 85
V Cara Pembayaran : 26 42 26 42 68
1 PBI 5 2 12 18 31 25 43 68
2 Non PBI 3 21 8 11 11 32 43

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

Tilang Bloro Nita Puskesmas Total
No Elemen Data Total
L P L P L P L P L P
I Kelompok Umur
Pengunjung Poli Umum 36 39 36 39 75

1. 0-7 hari - - -
2. 8-28 hari - - -
3. 29 - < 1 tahun 2 - 2 2
4. 1 – 4 tahun 2 2 - 2
5. 5 – 9 tahun 4 7 6 5 10 12 22
6. 10 – 14 tahun 1 3 4 8 5 11 16
7. 15 – 19 tahun 1 1 4 2 5 3 8
8. 20 – 44 tahun 3 6 15 17 18 23 41
9. 45 – 54 tahun 3 2 4 5 7 7 14
10. 55 – 59 tahun 1 3 2 3 3 6
11. 60 – 69 tahun 2 5 7 5 9 14
12. > 70 tahun 3 1 3 1 6 7

II Cara Pembayaran
1. menggunakan
BPJS (PBI) kartu : - - -
Laki-laki 9 17 26 - 26
Perempuan 21 30 21 30 51
2. BPJS (Non PBI)
Laki-laki 1 6 7 - 7
Perempuan 7 - 7 7
3. BAYAR
Laki-laki 4 18 22 - 22
Perempuan 7 12 7 12 19
4. SKTM
Laki-laki 1 1 - 1
Perempuan - - -

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
Nip. 19670516198801 1 002
P
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA SIKKA BULAN JUNI TAHUN 2017

PUSKESMAS NITA
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita TB : 2 - - 2 2 2 5 2 5 7 5 - 6 10 8 9 - - - - - - - - 33 32 65
1 Triwulan 2 - - 2 2 1 - 1 - 4 3 2 2 11 8 19
2 Kumulatif s.d. Triwulan ini - - 2 4 2 5 6 5 2 7 6 7 22- 24- 46-
II Asal Pasien : 2 - - 1 2 - 1 - - 1 - - 2 1 1 1 - - - - - - - - 8 4 12
1 Datang Sendiri 2 1 1 1 - - 3 2 5
2 Rujukan 1 1 2 1 1 1 5 2 7
3 Kiriman Kader -- -- --
III Tipe Penderita : 2 - - 2 2 - 1 - - 2 - - 4 3 2 2 - - - - - - - - 11 9 20
1 Kasus baru 2 - - 1 2 - 1 - - 1 - - 2 2 2 2 - - - - - - - - 9 6 15
0 - 4 tahun 1 1 1 2 1 3
5 - 14 tahun - - -
15 - 24 tahun 1 1 1 1 2
25 - 34 tahun 1 - 1 1
35 - 44 tahun 1 1 - 1
45 - 54 tahun 1 1 1 2 1 3
55 - 65 tahun 1 1 1 1 2
> 65 tahun 2 1 2 1 3
2 Kasus kambuh 1 - 1 1
3 Kasus default - - -
4 Kasus gagal - - -
5 Kasus Pindahan 1 2 1 2 2 4
IV Pengawas Minum Obat (PMO) : 2 - - 2 1 - 1 - - 1 - - 4 3 1 1 - - - - - - - - 9 7 16
1 Tidak ada PMO - - -
2 Petugas Kesehatan - - -
3 Kader/tomas/toga - - -
4 Anggota keluarga 2 2 1 1 1 4 3 1 1 9 7 16
5 Lain-lain - - -
V Lokasi Penyakit : 2 - - 2 2 - 1 1 - 1 - - 4 3 1 1 - - - - - - - - 10 8 18
1 TB Paru (P) 2 2 2 1 1 4 3 1 9 7 16
2 TB Extra Paru (EP) 1 1 1 1 2
VI Pemeriksaan Dahak/RO : 6 7 11 11 25 48 21 47 34 60 36 60 38 56 37 57 - - - - - - - - 208 346 554
1 Suspek Diperiksa 4 6 3 2 8 23 3 7 5 6 4 4 3 4 2 3 32 55 87
2 Kumulatif Suspek diperiksa 7 8 15 25 18 38 24 48 28 52 33 50 35 53 160 274 434
3 Dahak (+) 2 1 1 1 1 1 1 4 4 8
4 Dahak (+) RO (+) 1 1
5 Dahak (-) RO (+) 1 1 1 5 6 4 4 1 11 12 23
VII Hasil Pengobatan : 2 - - 1 3 - - 2 - 1 - - - 2 1 3 - - - - - - - - 6 9 15
1 Sembuh 1 1 3 2 1 1 2 4 7 11
2 Pengobatan lengkap 1 1 1 1 2
3 Pindah - - -
4 Default - - -
5 Gagal - - -
6 Meninggal 1 1 1 1 2

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa Eva Waha Kumanireng

Nip. 19670516198801 1 002 Nip.
o
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA………………………….BULAN.....................TAHUN...................

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Okto Novem Desem Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kegiatan Promkes : -
1 Bulan ini -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu -
II Jenis Kegiatan/Penyuluhan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penyuluhan individu
2 Penyuluhan keluarga
3 Penyuluhan masyarakat
4 Penyuluhan institusi
5 Lain-lain

III Jumlah Sasaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok masyarakat
4 Institusi
5 Lain-lain

IV Lokasi : -
1 Puskesmas -
2 Pustu -
3 Poskesdes -
4 Posyandu -
5 Pemukiman warga -
6 Institusi pendidikan -
7 Kunjungan rumah
8 Lain-lain -
V Materi Promosi Kesehatan : -
1 DIARE -
2 DBD -
4 IMUN -
5 VIT A -
6 GIZI/GAKI -
7 KIA/KB -
8 TBC -
9 Malaria -
10 Ispa -
11 Kesling -
12 Kes. Gigi -
13 HIV/AIDS -
14 Sarana Air Bersih -
15 PMS -
16 KESPRO/NAPZA -
17 ………………………………………………. -

VI Penyebaran Informasi melalui : 0

- Media Elektronik
- Media Cetak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
Nip. 19670516198801 1 002
l
k
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NITA TAHUN 2017

Jumlah Diperiksa Dan Hasil

No Elemen Data AGUSTUS TOTAL
L P L+P
I Total kunjungan Laboratorium:
1 Bulan ini 19 86 105
2 Kumulatif S.d Bulan ini 367 1212 1579

II Permintaan tes laboratorium

1 Poli Umum 18 31 49
2 KIA 1 55 56
3 Rawat inap 1 12 13
4 UGD
5 Lain-Lain(sebutkan)

III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium

1 Imunologi
a. Golongan darah
A
B 1 1
O 3 3
AB
Rhesus+ 4 4
Rhesus-
b. Hb 7 74 81
a.<11 gr/dl
b. 11-17 gr/dl
c.17 gr/dl
c. Widal 1 1
d. HbsAg 20 20
e. Anti HIV 1 1 2
f. Leukosit
a.< 4,0 10³/µl 7 11 18
b. 4,0-17,5 10³/µl
c.> 17,5 10³/µl
g. Trombosit 5 9 14
a. 150-450 10³/µl
b. < 150 10³/µl
c. > 450 10³/µl
2 Kimia Klinik
a. Asam Urat
a. 2,4-7,0 mg/dl
b.< 2,4 mg/dl
c. > 7,0 mg/dl
 b. Kolesterol 4 4 8
a. < 200 mg/dl
b. > 200 mg/dl
c. Gula Darah : 5 13 18
a. Gula Darah Puasa : 70-140
b. Gula darah 2 j PP : < 126
c.Gula Darah sewaktu : < 140
Nulai Rujukan Non Reaktif
3 Mikrobiologiu dan parasitologi
a. Malaria 7 47 54
P.Vivax
P.Falcifarum
P.Malariae
P.Ovale
Mix
b. Sputum BTA 4 7 11
4 Urinalisasi 1 30 31
a.Berat Jenis
b.pH
c.Protein
d.Glukosa
e.Keton
f.Bilirubin
g.Urobilinogen
h.Nitrit
i.Eritrosit
j.Lekosit
k. Sedimen urin
Lekosit
Eritrosit
Epitel
Kristal
Bakteri
Lain-lain

Mengetahui Nita, 06 September 2017

Kepala Puskesmas Nita Pengelola Laboratorium

Karolus marfa Fransiska Yudith

Nip.19670516 198801 1 002 Nip. 19850214 201001 2 025
 LAPORAN BULANA
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESM
KABUPATEN/KOTA SIKKA BULAN A
PUSKESMAS : NITA
Puskesmas Lado Gahar Wuliwutik Taka
No Elemen Data Lk Pr Lk Pr L P L
B L B L B L B L B L B L B
I Total Kunjungan Poli Umum : 82 10 290 92 52 - 87 - 30 1 58 - 12
1 Bulan ini 82 10 290 92 52 - 87 - 30 1 58 - 12
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II
II Kelompok
Kelompok Umur
Umur Pengunjung
Pengunjung Poli
Poli Umum
Umum :: 82 10 290 92 52
52 -- 87
87 -- 30
30 1
1 58
58 -- 12
12
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 1
4 1 – < 5 tahun 4 4 5 1
5 5 – 9 tahun 6 23 6 11 1 2 5
6 10 – 14 tahun 9 2 21 1 5 4 3 1 2
7 15 – 19 tahun 7 15 2 4 2 1 1
8 20 – 44 tahun 30 7 23 9 15 8 8 3
9 45 – 54 tahun 9 1 28 4 8 12 2 7 1
10 55 – 59 tahun 5 42 8 3 7 3 8 1
11 60 – 69 tahun 10 76 42 6 19 4 17 1
12 > 70 tahun 2 62 35 7 12 7 13
III Kategori Penduduk : 82 10 290 92 52 - 87 - 30 1 58 - 12
1 Keluarga miskin 56 9 156 54 52 87 30 1 58 10
2 Bukan keluarga miskin 26 1 134 38 2
IV Diagnosa Penyakit sesuai kode ICD 10 (terlampir)
Peny.infeksi pada usus
102. Daire (termasuk tersangka kolera) 4 4 3 1 2
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
Peny. Tuberkulosis
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck TBC) 2 8 1

Penyakit Virus
406. Cacar Air/Varicella 2 1 1
HIV/AIDS
Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT
KEMUDIAN
704.Penyakit Kecacingan
GANGGUAN MENTAL
814. Schizofreni 2 2 5 1
PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi 1 2 2
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya
903. Migren 1

906. Vertigo 1
910.Neuralgia 1 1 1
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1002. Katarak 2 1 1
1005. Penyakit Mata Lain-lain 1 2 1 1
PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah 5 6

PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI

1201. Hypertensi 24 18 30 47 2
1203. STROKE (CVA) 2 1 1 3
PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut 56 29 66 35 35 51 22 1 31 6
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas

1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut

1307. Pharingitis akut 1 1 3
1308. Batuk
1312. Rhinitis 1
Rhinosinusitis Akut 2
Tonsilopharingitis Akut
1409. Influenza 7
PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN
BAWAH
1402. Bronkitis Acut 10 5 7 2
1 1403. Asthma Bronchiale 2 4
1406. Broncho Penumonia
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat paru- 3 1 3
paru
PENYAKIT RONGGA MULUT
15A1. Karies Gigi 2 1
15B3. Pulpitis Kronik 3 5 3
15B5. Periodentitis Apicalis 1
 15C2. Ginggivitis Akut 1 2 1
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga lainnya
(1504)
15E4. Stomatitis 2 1 9 7 1 1
15F8. Kelainan letak gigi

Puskesmas Lado Gahar Wuliwutik Taka

No Elemen Data Lk Pr Lk Pr L P L
B L B L B L B L B L B L B
PENYAKIT PD SALURAN KENCING
1601. ISK/Urethritis acut 5 4 10 6
1605. Chronic Renal Failure (CRF) 1
1606. Infeksi Kandung Kemih 2
1611. BPH/Hiperplasia prostat 17
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1717. Cysta coklat 1 1
1719. Endoometriasis (Susp)
1725. KB Suntik Depoprovera 5 2 10
1728. Vaginitis 1
1729. Fluor Albus 1
1734. Prolaps Uteri 1
Polymenorea
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax 2 3
1908. Vulnus apertum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi 9 21 7 14
1921. Post Vulnus 2
1929. Post Fraktur
Dislokasi Standart 1 1 1
PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi 4 3
2002. Penyakit Kulit Alergi 3 4 7 2 3 3 2 1
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur (tinea Incogniti) 1 1 2 3
2004. Furuncel 1
2005. Carbuncel
2006. Exzem 1
2008. Urtikaria
2009. Impetigo 1 5
2013. Abses 2 2
2015. Insect Bite
2016. Candidiasis
PENYAKIT oral OTOT DAN JARINGAN
PADA SISTEM
PENGIKAT (PENYAKIT TULANG BELULANG,RADANG
SENDI TERMASUKarthritis
2101. Rheumatic RHEUMATIK)
acut 10 19
Osteo Artritis
2104. Myalgia 14 3 18 8 1 12
2103. Lumbago
2105. Athralgia 5 3 11 5 1 10
2106. Cephalgia 19 17
2109. LBP (Low Back Pain) 2 1 5 2
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat (Frozen 4 7 4
Shoulder)
2119. Gout arthritis 1
PENYAKIT LAINNYA
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis 1 1
2218. Gastritis acut 7 4 1 8
2219. Gastritis Cronic 15 2 15 3
GERD 1 5 1
2226. Herpes zooster
2230. Illius Paralitik (Suspec)
2239. Myopia 1 1
2240. Obstipasi 2
2248. Struma 1
2255. Observasi febris 2 6
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK)/ CHD 1
2263. KB Pil
2276. KB Susuk 1
2265. ANC Kehamilan Normal 43 9
2269. Cek Laboratorium (Gol Darah)
Cek Laboratorium (GDP)
2287. Diabetes Melitus 5 7 10 16
 2289. Dismenorhe 1
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter 5
22A4. Anemia 2 1 1
22A8. Post Operasi (SC) 1
Post Operasi (Kista) 2
22A9. Gravida 19
22C4. Anoreksia 3
22C5. Dispepsia 12 3 31 10
22C7. Abdomen pain 7 2
22E3. Tension Headache 2 2 7 3
4008. Wasir (haemoroid) 1 1
Hyperkolesterol 1
Mastoiditis 3 2 2 1
Commond Cold 18 4 23 5
Konseling 3
Penurunan Usus 1

6801. Pemeriksaan masa nifas 2

6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
V Jenis Pelayanan Puskesmas Lado Gahar Wuli Wutik Taka
1 Konsultasi 82 10 290 92 52 - 87 - 30 1 58 - 12
2 Obat 82 10 290 92 52 - 87 - 30 1 58 - 12
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak Medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling
9 Pengukuran Tekanan Darah 56 8 231 89 33 - 65 - 24 - 53 - 6
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya
VI Asal Pasien 82 10 290 92 52 0 87 0 30 1 58 0 12
1 Datang Sendiri 82 10 287 91 52 87 30 1 58 12
2 Rujukan 3 1
3 Kiriman Kader

Puskesmas Lado Gahar Wuliwutik Taka

No Elemen Data Lk Pr Lk Pr L P L
B L B L B L B L B L B L B
VII Rujukan : 0 0 0 0 - - - - - - - - -
1 Puskesmas Rawat Inap
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan : 82 10 290 92 52 0 87 0 0 0 0 0 12
1 Dokter 82 10 290 92
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 52 87
5 Bidan 12
IX Cara Pembayaran 76 10 275 84 52 - 87 - 30 1 58 - 12
1 PBI 56 9 156 54 46 80 30 1 58 10
2 Non PBI 20 1 119 30 6 7 2

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
Nip. 19670516198801 1 002
BULANAN
USKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN AGUSTUS TAHUN 2017

Takaplager Lusitada Mahe Bora Total Total

L P L P L P L P L (B+L) P (B+L)
L+P
L B L B L B L B L B L B L B L
- 28 - 29 - 83 5 9 - 36 - 427 14 1,093 117 441 1,210 1,651
- 28 - 29 - 83 5 9 - 36 - 427 14 1,093 117 441 1,210 1,651
- - - - -
-- 28
28 -- 29
29 -- 83
83 5
5 9
9 -- 36
36 -- 427 14 1,093 117 441 1,210 1,651
- - - - - -
- - - - - -
3 - 4 - 3 4 7
1 26 - 13 1 26 14 40
3 3 4 1 65 - 79 - 65 79 144
3 2 12 1 6 35 3 69 2 38 71 109
1 7 2 16 25 - 53 2 25 55 80
11 12 29 3 3 4 110 9 275 15 119 290 409
4 3 10 1 2 48 1 156 6 49 162 211
1 3 4 2 7 29 - 96 10 29 106 135
3 3 12 1 46 - 190 44 46 234 280
2 2 5 1 40 1 158 37 41 195 236
- 28 - 29 - 83 5 9 - 36 - 427 14 1,093 117 441 1,210 1,651
22 29 83 5 9 36 381 13 908 67 394 975 1,369
6 46 1 185 50 47 235 282

2 12 4 17 - 16 17 33
- - - - - - -
- - - - - - -
2 - 8 1 2 9 11

- - - - - - -
2 1 1 - 3 1 4
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - 1 - - 1 1
- - - - - - -
2 2 5 1 4 6 10
- - - - - - -
- 1 2 2 1 4 5
- - - - - - -
3 3 6 3 - 11 - 3 11 14
- - - - - - -
- - 2 - - 2 2
2 - 1 - 2 1 3
- - - - - - -
1 2 1 1 3 2 5
1 2 1 1 3 2 5
- - - - - - -
5 - 8 - 5 8 13
- - - - - - -
- - - - - - -
3 4 30 18 59 47 48 106 154
2 1 1 3 3 4 7
- - - - - - -
14 15 44 4 2 7 253 33 459 44 286 503 789
25 - 36 - 25 36 61

- - - - - - -
1 1 4 - 2 4 6
2 - 5 - 2 5 7
1 - - - 1 - 1
2 - - - 2 - 2
- - - - - - -
10 9 - 13 2 9 15 24
- - - - - - -
10 5 7 2 15 9 24
3 - - 4 3 4 7
- - - - - - -
3 1 3 - 4 3 7

- - - - - - -
1 4 8 - 9 - 8 9 17
3 - 5 3 3 8 11
- - 1 - - 1 1
 1 - 2 1 1 3 4
- - 1 - - 1 1

4 1 10 7 5 17 22
- - - - - - -

Takaplager Lusitada Mahe Bora Total Total

L P L P L P L P L (B+L) P (B+L)
L+P
L B L B L B L B L B L B L B L
- - - - - - -
6 4 12 7 10 19 29
- - - 1 - 1 1
2 - - - 2 - 2
- 17 - - 17 - 17
- - - - - - -
- 1 1 - 1 1 2
- - - - - - -
7 5 1 - - 50 2 - 52 52
- - 2 - - 2 2
- - 3 - - 3 3
- - - 1 - 1 1
- - - - - - -
- - - - - - -
2 - 3 - 2 3 5
5 - 2 - 5 2 7
- - - - - - -
2 1 13 21 9 14 34 23 57
4 - 4 - 4 4 8
- - - - - - -
1 1 - 1 2 1 3
- - - - - - -
3 5 7 - 10 1 7 11 18
14 4 29 2 18 31 49
1 1 2 3 2 5 7
- - 1 - - 1 1
- - - - - - -
2 - 2 - 2 2 4
- - - - - - -
1 - 5 - 1 5 6
1 1 1 14 - 14 - 14 14 28
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1 1 11 2 6 30 - 100 - 30 100 130
- - - - - - -
4 32 3 82 10 35 92 127
-
6 3 21 5 9 26 35
20 - 24 - 20 24 44
2 1 5 2 3 7 10
4 - 7 4 4 11 15

1 - - - 1 - 1
- - - - - - -
- - 3 1 - 4 4
2 - 1 - 2 1 3
4 4 13 1 7 22 - 74 - 22 74 96
23 2 24 5 25 29 54
1 - 5 1 1 6 7
- - - - - - -
- - - - - - -
1 1 - - 2 - 2
2 - - - 2 - 2
1 - - - 1 - 1
1 20 - 16 - 20 16 36
- 1 - - 1 - 1
- - 5 - - 5 5
2 - - 3 - - 3 3
4 8 1 - - 144 1 - 145 145
- - - - - - -
- - - - - - -
5 7 10 16 12 26 38
 - - 2 - - 2 2
5 - - - 5 - 5
2 5 1 9 3 - 24 2 3 26 29
- - 1 - - 1 1
- - 2 - - 2 2
1 2 - - 31 - - 31 31
- - 3 - - 3 3
12 3 31 10 15 41 56
- - 7 2 - 9 9
2 2 7 3 4 10 14
- - 1 1 - 2 2
1 - - - 1 - 1
3 2 2 1 5 3 8
18 4 23 5 22 28 50
- - 3 - - 3 3
1 - - - 1 - 1
- - - - - - -
- - 2 - - 2 2
2 - 4 - 2 4 6
- - - - - -
Takaplager Lusitada Mahe Bora
- 28 - 29 - 83 5 9 - 36 - 427 14 1,093 117 441 1,210 1,651
- 28 - 29 - 83 5 9 - 36 - 427 14 1,093 117 441 1,210 1,651
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- 21 - 23 - 60 4 7 - 13 - 273 11 875 112 284 987 1,271
- - - - - - -
- - - - - - -
0 28 0 29 0 83 5 9 0 36 0 427 14 1,093 117 441 1,210 1,651
28 29 83 5 9 36 427 14 1,090 116 441 1,206 1,647
- - 3 1 - 4 4
- - - - - - -

Takaplager Lusitada Mahe Bora Total Total

L P L P L P L P L (B+L) P (B+L)
L+P
L B L B L B L B L B L B L B L
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
0 28 0 0 0 0 0 9 0 36 0 368 13 952 112 381 1,064 1,445
82 10 290 92 92 382 474
- - - - - - -
- - - - - - -
246 2 520 - 248 520 768
28 9 36 40 1 142 20 41 162 203
- 28 - 29 - 83 5 - - - - 406 14 1,029 109 420 1,138 1,558
28 29 83 5 367 13 868 67 380 935 1,315
39 1 161 42 40 203 243

Yang Melapor,

Yulita V.M Rada, A.Md.Kep

Nip. 19820702 201001 2 024
 LAPORAN BULAN
REKAPITULASI HASIL PENIMBAN
PUSKESMAS NITA BULAN AGU

Nita Takaplager Tebuk Ladogahar Nitakloang

No Elemen Data
L P L P L P L P L
I Jumlah Posyandu :
a. Ada 3 4 4 3 4
b. Lapor 3 4 4 3 4
II Jumlah Kader :
a. Ada 15 20 20 15
b. Lapor 15 20 20 15
3 Balita yang ada (S) :
0 - 5 bulan 4 10 5 4 6 3 2 6 8
6 - 11 bulan 10 9 4 5 4 4 3 1 10
12 - 23 bulan 35 13 7 11 16 8 10 6 12
24 -59 bulan 77 71 24 36 42 47 26 34 41
4 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku KIA (K) :
0 - 5 bulan 4 10 5 4 6 3 2 6 8
6 - 11 bulan 10 9 4 5 4 4 3 1 10
12 - 23 bulan 35 13 7 11 16 8 10 6 12
24 -59 bulan 77 71 24 36 42 47 26 34 41
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) :
0 - 5 bulan 4 10 5 4 6 3 2 6 8
6 - 11 bulan 10 8 4 5 4 4 3 1 10
12 - 23 bulan 33 12 7 11 16 8 10 6 11
24 -59 bulan 71 64 24 36 38 43 26 33 41
II Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) :
0 - 5 bulan 4 8 5 2 4 3 2 5 5
6 - 11 bulan 8 7 2 2 3 4 3 0 3
12 - 23 bulan 23 9 5 11 12 7 8 4 4
24 -59 bulan 56 47 14 25 26 31 15 19 20
2 Balita yang tidak naik (T) :
0 - 5 bulan 0 0 0 2 0 0 0 1 1
6 - 11 bulan 2 1 2 2 1 0 0 1 3
12 - 23 bulan 9 3 1 0 3 1 1 1 2
24 -59 bulan 12 12 7 8 7 6 9 13 12
3 Balita yang tidak naik 2 kali berturut-turut (2T):
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 6 - 11 bulan 0 0 0 1 0 0 0 0 2
12 - 23 bulan 0 0 1 0 0 0 1 0 3
24 -59 bulan 0 0 3 3 3 1 0 0 6
4 BGM
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 1 0 0 0
24 -59 bulan 1 0 0 1 2 0 0 0 0
Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan lalu
5 (O) :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 2 0 0 0 1
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 1
12 - 23 bulan 1 0 0 0 1 0 0 1 2
24 -59 bulan 3 5 0 0 2 5 1 2 3
6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) :
0 - 5 bulan 0 2 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Bayi/Balita Bawah Garis Merah (BGM)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 1 0 0 0
24 -59 bulan 1 0 0 1 2 0 0 0 0
III Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di
identifikasi bermasalah)
a. Status Gizi berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan :

1 Kurus/Gizi kurang (BB/TB)

a. Baru :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 1 0 0 0 1 0 0 0
b. Lama :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 1 1 0 0 0 0 0 1 0
2 Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB)
a. Baru :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kumulatif sampai bulan lalu :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gizi Lebih (B+)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gizi Baik (B)
0 - 5 bulan 4 10 5 4 6 3 2 6 8
6 - 11 bulan 10 8 4 5 4 4 3 1 10
12 - 23 bulan 33 12 7 11 16 8 10 6 11
24 -59 bulan 70 62 24 36 38 42 26 32 41
V Pemberian ASI Eksklusif (0-6)
1 Eksklusif (√) 7 14 4 4 8 3 2 5 7
2 Tidak Eksklusi (X) 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 Tidak hadir (A) 0 0 0 0 0 0 0 0 1
VI Vit A Dosis Tinggi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. 6-11 Bulan 10 8 4 5 4 4 3 1 10
b. 12 - 59 Bulan 104 76 31 47 58 55 36 40 55

Mengetahui
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
NIP. 19670516 198801 1 002
LAPORAN BULANAN
HASIL PENIMBANGAN BAYI / BALITA
ITA BULAN AGUSTUS TAHUN 2017

Nitakloang Wuliwutik Lusitada Bloro Riit Tilang Nirangkliung Mahebora TOTAL

P L P L P L P L P L P L P L P L P

3 2 2 4 6 7 3
3 2 2 4 6 7 3

20 15 10 10 20 30 35 15
20 15 9 10 20 29 33 15

9 5 2 6 4 5 7 3 5 7 9 7 7 2 1 60 67
9 5 7 4 4 6 6 6 6 7 11 10 5 3 2 72 69
20 18 9 15 11 12 8 8 8 24 17 23 39 5 6 185 156
40 38 32 39 34 34 27 33 27 56 56 89 79 16 18 515 501

9 5 2 6 4 5 7 3 5 7 9 7 7 2 1 60 67
9 5 7 4 4 6 6 6 6 7 11 10 5 3 2 72 69
20 18 9 15 11 12 8 8 8 24 17 23 39 5 6 185 156
40 38 32 39 34 34 27 33 27 56 56 89 79 16 18 515 501

9 5 2 5 4 5 7 3 5 6 9 6 7 2 1 57 67
9 5 7 4 4 6 6 6 6 7 11 9 5 3 2 71 68
20 18 9 13 11 12 8 7 8 22 16 19 32 5 6 173 147
38 37 31 37 33 34 27 30 26 52 53 83 73 16 17 489 474

7 1 1 3 3 4 4 2 2 6 5 2 3 2 1 40 44
6 4 6 4 3 5 3 2 2 6 7 6 3 1 2 47 45
12 14 5 10 10 3 4 2 3 16 11 11 16 3 2 111 94
24 26 25 30 27 16 13 14 13 33 29 37 37 11 12 298 302

0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 1 0 0 3 7
2 0 0 0 1 1 2 4 4 1 1 1 0 1 0 16 14
2 1 2 3 1 7 2 4 4 2 3 3 6 2 2 38 27
13 7 4 7 6 10 11 13 10 11 15 23 26 2 3 120 127

2 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 2 0 0 5 5
1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 5 5
4 3 2 0 0 1 2 0 1 3 2 2 3 0 1 14 15
1 4 2 0 0 6 1 1 0 3 8 12 2 1 1 39 19

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2
1 1 0 1 2 0 1 1 1 1 0 1 3 0 0 8 9

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 2 3
2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 7 0 0 8 10
0 0 0 0 0 2 2 2 2 5 2 11 8 2 2 31 28

1 0 0 2 1 1 0 1 3 0 2 1 1 0 0 5 10
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2
1 1 0 1 2 0 1 1 1 1 0 1 3 0 0 8 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 5

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 4 7

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 5 2 5 4 5 7 2 5 6 9 6 7 2 1 56 67
9 5 7 4 4 6 6 6 6 7 10 9 5 3 2 71 67
20 18 9 13 11 12 8 7 8 22 16 19 32 4 6 172 147
38 36 31 37 31 34 27 29 25 52 51 82 70 16 16 485 461
0 0
9 4 3 4 6 5 6 4 4 9 14 5 7 4 3 63 78
0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 3 2
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 5 7 4 4 6 6 6 6 7 11 10 5 3 2 72 68
60 56 41 54 45 46 35 42 36 74 69 112 118 21 24 689 646

Nita, 10 September 2017

TPG Puskesmas Nita

Selestina Goleng
NIP. 19760817 200112 2 003
TOTAL
L+P

45
45

225
221

127
141
341
1016

127
141
341
1016

124
139
320
963

84
92
205
600

10
30
65
247

10
10
29
58

1
0
3
17

5
5
18
59

15
1
2
1

1
0
3
17

0
0
0
5

1
1
0
11

0
 0
0
0

0
0
1
1

0
0
0
0

123
138
319
946
0
141
5
2
0
140
1335
 PUSKESMAS : NITA

Nita Nita Kloang Tebuk

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L
I Total Kunjungan Poli Umum : 6 19 53 93 8 11 41 95 7
1 Bulan ini 6 19 53 93 8 11 41 95 7
2 Kumulatif s.d. bulan ini

II Kelompok Umur Pengunjung Poli 6 19 53 93 8 11 41 95 7

Umum :
1 0-7 hari
2 8-28 hari 1
3 29 hari - < 1 tahun 1 2 2 4
4 1 – < 5 tahun 1 9 4 4 6 1
5 5 – 9 tahun 1 1 4 2 1 1 1 3 1
6 10 – 14 tahun 3 3 3 2 2 3
7 15 – 19 tahun 1 1 5 6 1 1 2
8 20 – 44 tahun 4 5 11 33 2 3 4 23 2
9 45 – 54 tahun 3 1 10 2 1 3 15 1
10 55 – 59 tahun 2 6 1 6 6 1
11 60 – 69 tahun 5 10 21 2 1 5 12 1
12 > 70 tahun 7 5 1 14 21

III Kategori Penduduk : 6 19 53 93 8 11 41 95 7

1 Keluarga miskin 3 7 14 48 5 7 25 65 2
2 Bukan keluarga miskin 3 12 39 45 3 4 16 30 5

IV Asal Pasien 6 19 53 93 8 11 41 95 7
1 Datang Sendiri 6 19 52 86 8 11 41 91 7
2 Rujukan 1 7 4
3 Kiriman Kader
V Domisili 6 19 53 93 8 11 41 95 7
1 Dalam Wilayah 6 19 53 93 8 11 41 95 7
2 Luar Wilayah

VI Jenis Pelayanan : 6 19 53 93 8 11 41 95 7
1 Poli Umum 5 17 42 70 8 11 35 78 5
2 KIA- Ibu 1 10 5
3 KIA - Anak 1 10 8 6 10
4 KB 1 3 1 1
5 Polik Gigi 1 2 1 1
6 Lain-lain
VII Cara Pembayaran 6 19 53 93 8 11 41 95 7
1 BPJS : PBI 3 7 14 47 5 7 25 65 2
Non PBI 1 6 23 26 2 2 6 18 2
2 Non BPJS : Membayar 2 6 16 19 1 2 10 12 3
SKTM 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
Nip. 19670516198801 1 002
 LAPORAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIA
KABUPATEN/KOTA SIKKA B

Tebuk Bloro Tilang Riit Nirang Kliun

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
P L P L P L P L P L P L P L P L
4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 51 3 1 1 18 1
4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 51 3 1 1 18 1

4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 51 3 1 1 18 1

3 2 1 5
5 3 3 2 3 2 1 3
5 6 2 5 1 1 3 1 1 3
2 2 1 4 5 3 1
2 3 1 3 2 2
1 4 23 2 2 1 13 3 3 23 1 6 1
2 5 1 5 6 8
1 7 1 1 1
1 10 25 3 1 1 4 3
8 4 4 7 1 3

4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 2
51 3 1 1 18 1
3 24 51 1 1 11 28 2 2 15 34 3 1 1 13 1
1 17 27 1 1 4 12 3 10 17 5

4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 51 3 1 1 18 1
4 41 75 2 2 15 35 5 2 25 45 3 1 1 13 1
3 5 6 5

4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 51 3 1 1 18 1
4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 51 3 1 1 18 1

4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 51 3 1 1 18 1
 4 32 61 2 1 10 30 5 2 21 30 2 1 1 8 1
13 5 11 6
9 3 3 4 4 7 3
1 1 2
1 2 1 1 1

4 41 78 2 2 15 40 5 2 25 51 3 1 1 18 1
3 24 51 1 1 11 28 2 2 15 34 2 1 1 10 1
8 12 1 1 2 1 2
1 9 15 4 10 3 9 15 5
1 3

Yang Melapor,

Yulita V.M Rada, A.Md.Kep

Nip. 19820702 201001 2 024
 LAPORAN BULANAN
UNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
/KOTA SIKKA BULAN AGUSTUS TAHUN 2017

Nirang Kliung Lado Gahar Wuli Wutik Takaplager Lusitada

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
P L P L P L P L P L P L P L P L
2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4
2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4

2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4

1
1
1 1 2
2 2 1 4 1 1
1 1 1 1
2 1 1 1 1 2 1 1 1
4 2 1 2 1
2 5 11 2 9 1 1 2 7 1 1 3 4 1
4 3 1 1 1 1 2 1
1 3 2 1 1
2 4 2 3 2 1 2 1
2 4 7 2 1 4

2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4
1 14 18 2 1 11 16 1 6 9 1 3 1
1 7 6 2 7 11 1 1 4 9 3 3 8 4

2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4
2 21 19 4 1 18 24 2 1 10 14 3 1 6 8 4
5 3 4 1

2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4
2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4

2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4
 19 4 1 16 19 2 1 9 12 3 6 5 4
2 13 2 4 1 1
2 7 1 6 1 2 2
2 1 1
2

2 21 24 4 1 18 27 2 1 10 18 3 1 6 9 4
1 14 18 2 1 11 16 1 3 9 1 2 1
1 2 4 3 3 4 1 3
1 6 4 2 3 8 1 1 5 3 2 5 4
4 1
 Lusitada Mahe Bora Luar Wilayah Total Total
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama L
P L P L P L P L P L P L P L P (B+L)
2 25 33 1 1 3 13 4 10 6 20 50 57 265 519 315
2 25 33 1 1 3 13 4 10 6 20 50 57 265 519 315

2 25 33 1 1 3 13 4 10 6 20 50 57 265 519 315

- - 1 1 1
- - - 2 -
1 1 1 1 1 - 1 10 18 10
4 3 2 2 1 1 3 2 2 35 35 37
1 1 1 6 5 16 23 22
1 2 4 8 14 22 18
3 2 5 2 18 20 23
1 2 13 1 9 7 3 11 19 23 40 185 59
1 4 1 1 2 4 6 19 57 23
8 5 1 4 1 18 32 22
4 5 2 5 8 45 75 50
2 3 1 1 49 49 50

2 25 33 1 1 3 13 4 10 6 20 50 57 265- 2
519 315-
13 16 1 1 9 1 4 2 22 29 137 310 159
2 12 17 3 4 3 6 6 18 28 28 128 209 156

2 25 33 1 1 3 13 4 10 6 20 50 57 265 519 315

2 25 32 1 1 3 12 4 10 6 19 50 57 264 473 314
1 1 1 - - 1 46 1
- - - - -
2 25 33 1 1 3 13 4 10 6 20 50 57 265 519 315
2 25 33 1 1 3 13 46 47 259 499 305
4 10 6 20 4 10 6 20 10

2 25 33 1 1 3 13 4 10 6 20 50- 57- 265- 519- 315-

1 20 26 1 3 2 2 7 6 13 43 47 220 354 263
1 4 3 - 3 1 78 1
5 3 3 1 1 2 1 2 41 60 42
1 3 4 1 2 2 1 18 3
1 1 1 2 4 3 2 9 6
- - - - -
2 25 33 1 1 3 13 4 10 6 20 50 57 265 519 315
14 1 1 9 1 4 2 21 29 120 304 141
13 3 3 5 13 6 12 65 88 71
2 4 15 3 4 3 3 1 5 22 16 67 122 89
8 1 1 - 13 5 14

Nita, 05 Januari 2016

Pelapor,

Yulita Valentina Mawa Rada, A.Md.Kep

Nip. 19820702 201001
Total
P
(B +L) L + P
576 891
576 891

576 891

1 2
2 2
19 29
37 74
28 50
30 48
22 45
208 267
63 86
33 55
83 133
50 100
2
576 2
891
339 498
237 393

576 891
530 844
46 47
- -
576 891
546 851
30 40

576- 891-
401 664
81 82
62 104
20 23
12 18
- -
576 891
333 474
100 171
138 227
5 19
 PUSKESMAS : NITA
Nita Nita Kloang Tebuk
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L
I Total Kunjungan Poli Umum : 5 9 1 77 - - 14 50 8 4 14
1 Bulan ini 5 9 1 77 - - 14 50 8 4 14
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Kelompok Umur Pengunjung Poli Umum : 5 9 1 77 - - 14 50 8 4 14
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 hari - < 1 tahun 2 2
4 1 – < 5 tahun 1 1 1 3
5 5 – 9 tahun 1 1 2 4
6 10 – 14 tahun 3 3 1 1
7 15 – 19 tahun 3 1 1
8 20 – 44 tahun 2 4 58 4 28 5 1 2
9 45 – 54 tahun 1 1 2 11 2 2
10 55 – 59 tahun 2 2 2
11 60 – 69 tahun 2 2 1
12 > 70 tahun 1 9 1 2 3 1
III Kategori Penduduk : 5 9 1 77 - - 14 50 8 4 14
1 Keluarga miskin 2 3 1 33 14 48 8 3 9
2 Bukan keluarga miskin 3 6 44 2 1 5
IV Asal Pasien 5 9 1 77 - - 14 50 8 4 14
1 Datang Sendiri 5 9 1 77 14 50 8 4 14
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
V Domisili 5 9 1 77 - - 14 50 8 4 14
1 Dalam Wilayah 5 9 1 77 14 50 8 4 14
2 Luar Wilayah

VIJenis Pelayanan : 5 9 1 77 - - 14 50 8 4 14
1Poli Umum 5 8 1 40 13 34 8 4 11
2KIA- Ibu 1 32 10
3KIA - Anak 1 3 3
4KB 5 3
5Polik Gigi
6Lain-lain (MTBS)
Cara Pembayaran
VII 5 9 1 77 - - 14 50 8 4 14
1BPJS 2 4 1 67 - - 14 48 8 3 11
PBI 2 4 1 47 14 48 8 3 9
Non PBI 20 2
2 NON BPJS 3 5 - 10 - - - 2 - 1 3
Membayar 3 5 10 2 1 3
SKTM

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
Nip. 19670516198801 1 002
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN
KABUPATEN/KOTA SIKKA BULAN AGUSTUS TAH

Bloro Tilang Riit Nirang Kliung Lado Gahar

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
56 - - 14 29 5 - 63 190 - 6 40 100 - - 64 173 - - 53
56 - - 14 29 5 - 63 190 - 6 40 100 - - 64 173 - - 53

56 - - 14 29 5 - 63 190 - 6 40 100 - - 64 173 - - 53

2 3 3 1
2 2 1 10 4 7 8 2 4 4
1 4 7 20 6 5 6 10 12 6
1 3 1 6 4 2 5 1 6 5
1 1 1 5 10 1 3 8 4
26 3 8 7 81 2 6 40 18 78 9
9 3 2 3 26 2 4 11 7 33 8
2 1 1 13 2 3 7 6 3
10 2 1 6 23 1 4 11 10 13 6
6 3 1 5 23 1 7 12 6 13 7
56 - - 14 29 5 - 63 190 - 6 40 100 - - 64 173 - - 53
39 9 23 5 61 182 3 28 64 62 157 53
17 5 6 2 8 3 12 36 2 16
56 - - 14 29 5 - 63 190 - 6 40 100 - - 64 173 - - 53
56 14 29 5 63 190 6 40 100 64 173 53

56 - - 14 29 5 - 63 190 - 6 40 100 - - 64 173 - - 53

56 14 29 5 63 190 6 40 100 64 173 53

56 - - 14 29 5 - 63 190 - 6 40 100 - - 64 173 - - 53

40 14 27 5 63 165 4 30 67 62 125 52
12 19 2 13 19
2 6 2 4 1
2 2 8 25

10 12
56 - - 14 29 5 - 63 190 - 6 40 100 - - 64 173 - - 53
47 - - 10 22 5 - 61 182 - 3 29 66 - - 63 157 - - 50
39 9 22 5 61 182 3 28 64 62 157 44
8 1 1 2 1 6
9 - - 4 7 - - 2 8 - 3 11 34 - - 1 16 - - 3
9 4 7 2 8 3 11 34 1 16 3
MAS DAN JEJARINGNYA
US TAHUN 2017

har Wuli Wutik Takaplager Lusitada Mahe Bora PUSKESMAS

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
96 14 32 17 45 - 1 15 40 - - 29 104 1 1 8 44 50 57 256
96 14 32 17 45 - 1 15 40 - - 29 104 1 1 8 44 50 57 256

96 14 32 17 45 - 1 15 40 - - 29 104 1 1 8 44 50 57 256
1

1 1 - 1 1 1
5 1 - 2 1 1 2 2 2 35
11 1 1 1 5 3 3 4 6 5 16
4 3 1 1 1 3 2 13 1 4 8 14
2 1 1 1 7 1 1 1 6 5 2 18
23 4 13 4 14 1 3 22 12 48 3 18 19 23 40
12 1 3 1 4 1 4 3 10 1 6 4 6 19
7 2 3 6 1 1 3 4 2 2 4 1 18
19 8 4 9 1 3 3 13 9 5 8 45
12 4 4 3 9 2 2 5 1 1 1 49
96 14 32 17 45 - 1 15 40 - - 29 104 1 1 8 44 50 57 265
96 13 31 17 45 10 29 26 98 1 1 8 44 22 29 137
1 1 1 5 11 3 6 28 28 128
96 14 32 17 45 - 1 15 40 - - 29 104 1 1 8 44 50 57 265
96 14 32 17 45 1 15 40 29 104 1 1 8 44 50 57 264
1

96 14 32 17 45 - 1 15 40 - - 29 104 1 1 8 44 50 57 265
96 14 32 17 45 1 15 40 29 104 1 1 8 44 46 47 259
4 10 6

96 14 32 17 45 - 1 15 40 - - 29 104 1 1 8 44 50 57 265
87 14 22 17 36 12 28 28 88 1 1 8 35 43 47 220
6 9 1 4 9 2 3 1
1 10 1 2 1 2 41
2 7 7 1 2 2 1
4 4 3 2
3 1
96 14 32 17 45 - 1 15 40 - - 29 104 1 1 8 44 50 57 265
86 13 31 17 45 - - 13 35 - - 28 102 1 1 8 44 27 41 185
79 13 31 17 45 10 29 26 102 1 1 8 44 21 29 120
7 3 6 2 6 12 65
10 1 1 - - - 1 2 5 - - 1 2 - - - - 23 16 80
10 1 1 1 2 5 1 2 22 16 67
1 13
 NITA
AS Total Total
Lama Baru Lama L (B+L) P (B +L)
L+P
P L P L P
519 83 110 588 1,523 671 1,633 2,304
519 83 110 588 1,523 671 1,633 2,304

519 83 110 588 1,523 671 1,633 2,304

1 - - 1 1 1 1 2
2 - - - 2 - 2 2
18 3 3 6 24 9 27 36
35 3 3 67 63 70 66 136
23 7 6 74 77 81 83 164
22 9 9 36 65 45 74 119
20 7 3 34 61 41 64 105
185 30 44 111 629 141 673 814
57 8 11 54 186 62 197 259
32 4 3 42 81 46 84 130
75 6 19 80 189 86 208 294
49 6 9 83 136 89 145 234
519 83 110 597- 1,523- 680- 1,633- 2,313-
310 51 70 435 1,168 486 1,238 1,724
209 32 40 162 355 194 395 589
- - - - -
519 83 110 597 1,523 680 1,633 2,313
473 83 110 596 1,477 679 1,587 2,266
46 - - 1 46 1 46 47
- - - - - - -
519 83 110 597 1,523 680 1,633 2,313
499 100 591 1,503 591 1,603 2,194
20 10 6 20 6 30 36
- - - - - - -
519 83 158 597 1,523 680 1,681 2,361
354 134 531 1,126 531 1,260 1,791
78 7 1 213 1 220 221
60 12 49 78 49 90 139
18 2 1 80 1 82 83
9 3 2 13 2 16 18

519 83 110 597 1,523 680 1,633 2,313

392 56 83 490 1,293 546 1,376 1,922
304 50 71 409 1,162 459 1,233 1,692
88 6 12 81 131 87 143 230
127 27 27 107 230 134 257 391
122 26 27 94 225 120 252 372
5 1 - 13 5 14 5 19

Nita, 10 September 2017

Pelapor,

Yulita Valentina Mawa Rada, A.Md.Kep

Nip. 19820702 201001 2 024
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA HIV/AIDS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA.....................BULAN.......................TAHUN.......................
PUSKESMAS NITA

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita HIV/AIDS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman LSM/Kader
III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 HIV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
≥ 50 thn
2 AIDS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
≥ 50 thn
 IV Faktor Risiko : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Homoseksual
2 Pengguna narkoba suntik
3 Biseksual
4 Seks Multi Partner/Heteroseksual
5 Perinatal (ibu ke anak)

V Pelayanan Dalam : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pengobatan
2 Terminally ill
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ART (Bukan Kumulatif)
2 IO (Infeksi Opportunity)
VII Kelompok Risti : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 WPS (Wanita Pekerja Seks)
2 PPS (Pria Pelanggan Seks)
3 Waria
4 LSL (Laki-laki Seks dengan laki-laki)
5 WBP (Warga Binaan Lapas)
6 IDU (Pengguna Narkoba suntik )
7 Pasangan Risti
VIII Mengikuti VCT
1. Mengikuti VCT & Menerima
2. Hasil Post.
IX Kondisi Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Sembuh
Meninggal
XI Dirujuk ke : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Puskesmas Rawat Inap
2. Rumah Sakit
3. Faskes lainnya
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nita Pengelola Program

Karolus Marfa Martha Koting

Nip. 19670516198801 1 002 Nip. 19610302 198602 2 001
oo
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI APOTEK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS : PUSKESMAS NITA

BULAN : Agustus
TAHUN : 2017

NO ELEMEN DATA JUMLAH

I TOTAL RESEP KE APOTEK
1 Bulan Ini 2,626
2 Kumulatif s.d bulan ini 19,001

II SUMBER/ ASAL RESEP

1 Poli Umum 2,133
2 Poli Gigi 23
3 KIA 336
4 KB 62
5 Rawat Inap 34
6 Unit Gawat Darurat 30
7 Lain-lain 4

III PEMBERI RESEP

1 Dokter 845
2 Perawat 651
3 Bidan 1,104
4 Dokter Gigi 17
5 Perawat Gigi -

IV NAMA OBAT DAN JUMLAH PEMAKAIAN

NAMA
NOOBAT & PERBEKALAN KESEHATAN
SATUAN STOK AWAL JUMLAH PERSEDIAAN JUMLAH SISA STOK
TERIMA PAKAI

1 Alopurinol tab Tablet - - - - -

100 mg
2 Aminofilin tab Tablet - - - - -
200 mg
3 Aminofilina Ampul - - - - -
injeksi 24
mg/ml - 10 ml

4 Amitriptilin Tablet 60 - 60 - 60
HCl tablet salut
25 mg
5 Amoksisilin Kapsul - - - - -
kapsul 250 mg

6 Amoksisilin Kaplet 29,383 - 29,383 12,678 16,705

kaplet 500 mg

7 Amoksisilin Botol 65 - 65 60 5
sirup kering
125 mg/5ml
8 Metampiron Tablet 2,456 - 2,456 993 1,463
tablet 500 mg
9 Metampiron Vial - -
injeksi 250 mg

10 Antasida DOEN Tablet 13,666 - 13,666 3,980 9,686

tab,kombinasi:
Mg-Hidroksida
200mg+Al.
Hidroksida.
200 mg

11 Anti Bakteri Tube - - - - -

DOEN salep
kombinasi:
Basitrasin 500
IU/g +
Polimiksin
10.000 IU/g

12 Anti Hemoroid Supp. - - - - -

DOEN
Kombinasi

13 Antifungi Pot 11 - 11 2 9
DOEN
Kombinasi :
Asam Benzoat
6% + Asam
Salisilat 3%

14 Antimigren: Tablet 93 - 93 - 93
Ergotamin
Tartrat 1 mg +
Kofein 50 mg

15 Antiparkinson Tablet - - - - -
DOEN tablet
kombinasi:
Karbidopa 25
mg + Levodopa
250 mg

16 Aqua pro Vial 12 - 12 - 12

Injeksi steril,
bebas pirogen
17 Asam Askorbat Tablet 8,820 - 8,820 6,206 2,614
(Vit C) tablet
50 mg

Asetosal tablet Tablet - - -

80 mg
18 Asetosal tablet Tablet - -
100 mg
19 Asetosal tablet Tablet - -
500 mg
20 Atropin Sulfat Tablet - - - - -
tablet 0,5 mg
21 Atropin Sulfat Botol - -
tetes mata
0,5%
22 Atropin Sulfat Ampul - - - - -
injeksi 0,25
mg/ml - 1 ml
23 Betametason Tube 25 - 25 13 12
krim 0.1%
24 Deksametason Ampul 27 - 27 2 25
injeksi 5
mg/ml - 1 ml
25 Deksametason Tablet 12,203 - 12,203 5,842 6,361
tablet 0,5 mg

26 Dekstran 70 - Fles - -
larutan infus
6% steril
27 Dekstrometorf Botol - -
an sirup 10
mg/5 ml
28 Dekstrometorf Tablet - -
an tablet 15
mg
29 Diazepam Ampul 9 - 9 - 9
injeksi 5
mg/ml - 2 ml
30 Diazepam Tablet 100 - 100 16 84
tablet 2 mg
31 Diazepam Tablet - - - - -
tablet 5 mg
32 Difenhidramin Ampul 15 - 15 - 15
HCl inj 10
mg/ml-1 ml
33 Digoksin tablet Tablet - - - - -
0,25 mg
34 Efedrin HCl Tablet - - - - -
tablet 25 mg
35 Ekstrak Tablet - -
Belladon tablet
10 mg
36 Epinefrina Ampul 3 - 3 - 3
HCl/Bitartrat
(Epinefrina/Ad
renalina)inj
0,1%-1ml

37 Etakridin Botol 8 - 8 1 7
( Rivanol )
larutan 0,1%
38 Fenitoin Kapsul - -
Natrium kapsul
30 mg
39 Fenobarbital Ampul 5 - 5 - 5
injeksi 50
mg/ml - 2 ml
40 Fenobarbital Tablet 100 - 100 - 100
tablet 30 mg
41 Fenoksimetil Tablet - - - - -
Penisilina
tablet 250 mg
42 Fenoksimetil Tablet - - - - -
Penisilina
tablet 500 mg
43 Fenol Gliserol Botol 4 - 4 1 3
tetes telinga
10%
44 Fitomenadion Ampul 23 - 23 10 13
(Vit.K1) injeksi
10 mg/ml - 1
ml

45 Fitomenadion Tablet 67 - 67 - 67
(Vit.K1) tablet
salut gula 10
mg

46 Furosemid Tablet - - - - -
tablet 40 mg
47 Gameksan Tube - -
krim 1 %
48 Garam Oralit Sachet 609 - 609 241 368
untuk 200 ml
air
49 Gentian Violet Botol 24 - 24 4 20
larutan 1 %
50 Glibenklamid Tablet 190 - 190 22 168
tablet 5 mg
51 Gliseril Tablet 18,745 - 18,745 6,025 12,720
Guayakolat
tablet 100 mg
52 Gliserin Botol - - - - -
53 Glukosa Fles 47 - 47 - 47
larutan infus 5
% steril
(Produk lokal)
54 Glukosa Fles - - - - -
larutan infus
10 % steril
(Produk lokal)

55 Glukosa Fles - - - - -
larutan infus
40 % steril
(Produk lokal)

56 Haloperidol Tablet - - - - -
tablet 0,5 mg
57 Haloperidol Tablet 55 - 55 - 55
tablet 1,5 mg
58 Hidroklorotiazi Tablet 89 - 89 3 86
d (HCT) tablet
25 mg
59 Hidrokortison Tube 89 - 89 3 86
krim 2,5 %
60 Ibuprofen Tablet - - - - -
tablet 200 mg
61 Ibuprofen Tablet 350 - 350 350 -
tablet 400 mg
62 Isosorbid Tablet 755 - 755 19 736
Dinitrat tablet
sublingual 5
mg

63 Kalsium Laktat Tablet 14,015 - 14,015 3,378 10,637

(Kalk) tablet
500 mg
64 Kaptopril 12,5 Tablet - - - - -
mg
65 Kaptopril 25 Tablet - - - - -
mg
66 Karbamazepin Tablet 390 - 390 34 356
tablet 200 mg
67 Ketamin Ampul - - - - -
injeksi 100
mg/ml
68 Klofazimin Kapsul - - - - -
kapsul 100 mg
micronize
69 Kloramfenikol Kapsul 164 - 164 - 164
kapsul 250 mg

70 Kloramfenikol Botol - - - - -
tetes telinga 3
%
71 Klorfeniramin Tablet - - - - -
Maleat (CTM)
tablet 4 mg
72 Klorpromazin Ampul - - - - -
HCl injeksi 5
mg/ml - 2 ml
73 Klorpromazin Ampul - - - - -
HCl injeksi 25
mg/ml - 1 ml
74 Klorpromazin Tablet - - - - -
HCl tablet salut
25 mg
75 Klorpromazin Tablet 86 - 86 - 86
HCl tablet salut
100 mg
76 Anti malaria Tablet - - - - -
DOENKombina
si Pirimetamin
25 mg +
Sulfadoxin 500
mg

77 Kotrimoksazol Botol 83 - 83 13 70
Suspensi
komb:
Sulfametoksaz
ol 200 mg

78 Kotrimoksazol Tablet 4,543 - 4,543 1,503 3,040

tablet
kombinasi: 480
mg

79 Kotrimoksazol Tablet - - - - -
tablet
pediatrik, 120
mg:

80 Kuinin (Kina) Tablet - - - - -

tablet 200 mg
81 Kuinin Ampul - - - - -
Dihidroklorida
injeksi 25% - 2
ml

82 Lidokain komp. Ampul - - - - -

injeksi,
Kombinasi:
Lidokain HCl
2% + Epinefrin
1:80.000 - 2 ml

83 Magnesium Vial - - - - -
Sulfat inj (IV)
20% - 25 ml
84 Magnesium Vial - - - - -
Sulfat inj (IV)
40% - 25 ml
85 Magnesium Sachet - - - - -
Sulfat serbuk
30 gram
86 Mebendazol Botol - - - - -
sirup 100 mg /
5 ml
87 Mebendazol Tablet - - - - -
tablet 100 mg
88 Metilergometri Tablet 840 - 840 40 800
n Maleat
(Metilergometr
in) Tab Salut
0,125 mg

89 Metilergometri Ampul 1 - 1 - 1
n Maleat inj
0,200 mg-1 ml

90 Metronidazol Tablet 114 - 114 - 114

tablet 250 mg
91 Natrium Tablet - - - - -
Bikarbonat
tablet 500 mg
92 Natrium Botol - -
Fluoresein
tetes mata 2%
93 Natrium Fles 45 - 45 16 30
Klorida larutan
infus 0,9 %
steril (Produk
lokal)

94 Natrium Ampul - - - - -
Tiosulfat
injeksi 25% -
10 ml

95 Nistatin tablet Tablet - - - - -

salut 500.000
IU
96 Nistatin tablet Tab.Vag. 14 - 14 10 4
vaginal
100.000 IU/g
97 Obat Batuk Botol 39 - 39 22 17
Hitam
( O.B.H. )
cairan

98 Oksitetrasiklin Tube - - - - -
HCl salep mata
1%
99 Oksitetrasiklin Tube 35 - 35 3 32
HCl salep kulit
3%
100 Oksitetrasiklin Vial - - - - -
HCl injeksi i.m.
50 mg/ml-10
ml

101 Oksitosin Vial 6 - 6 1 5

injeksi 10
IU/ml - 1 ml
102 Parasetamol Botol 159 - 159 101 58
sirup 120
mg/5 ml
103 Parasetamol Tablet - - - - -
tablet 100 mg
104 Parasetamol Tablet 19,844 - 19,844 12,075 7,770
tablet 500 mg
105 Pilokarpin Botol - -
HCl / Nitrat
tetes mata 2%
106 Pirantel tablet Tablet - - - - -
125 mg
107 Piridoksin HCl Tablet 5,741 - 5,741 480 5,261
(Vit.B6) tablet
10 mg
108 Povidon Iodida Botol - -
10 % (300
ml/btl)
109 Povidon Iodida Botol - -
10 % (30
ml/btl)
110 Prednison Tablet 583 - 583 75 508
tablet 5 mg
111 Primakuin Tablet 97 - 97 14 83
tablet 15 mg
112 Propiltiourasil Tablet 729 - 729 21 708
tablet 100 mg

113 Propranolol Tablet 142 - 142 - 142

HCl tablet 40
mg
114 Reserpin tablet Tablet - -
0,10 mg
115 Reserpin tablet Tablet - -
0,25 mg
116 Ringer Laktat Fles 247 - 247 55 192
larutan infus
steril (Produk
lokal)

117 Salep 2-4, Pot 9 - 9 4 5

kombinasi :
118 Salisil Bedak 2 Pot 75 - 75 20 55
%
119 Serum Anti Ampul - - - - -
Bisa Ular
Polivalen
injeksi 5 ml
(ABU I)

120 Serum Anti Ampul - - - - -

Bisa Ular
Polivalen
injeksi 50 ml
(ABU II)

121 Serum Anti Ampul - - - - -

Difteri Injeksi
20.000 IU/vial
(A.D.S.)

122 Serum Anti Ampul - - - - -

Tetanus Injeksi
1.500
IU/ampul
(A.T.S.)

123 Serum Anti Ampul - - - - -

Tetanus Injeksi
20.000 IU/vial
(A.T.S.)

124 Sianokobalami Ampul 6 - 6 - 6

n (Vit.B12)
injeksi 500
mcg-ml

125 Sulfasetamida Botol - -

Natrium tetes
mata 15 %
126 Tetrakain HCl Botol - - - - -
tetes mata
0,5%
127 Tetrasiklin HCl Kapsul 100 - 100 - 100
kapsul 250 mg

128 Tetrasiklin HCl Kapsul - - - - -

kapsul 500 mg

129 Tiamin HCl Ampul - - - - -

(Vit.B1) injeksi
100 mg/ml-1
ml

130 Tiamin HCl / Tablet 8,243 - 8,243 2,952 5,291

Mononitrat
(Vit.B1) tablet
50 mg

131 Tiopental Ampul - -

Natrium
serbuk injeksi
1000 mg/amp
132 Triheksifenidil Tablet - - - - -
Hidroklorida
tablet 2 mg
133 Vaksin Rabies Cuur - -
Vero
134 Vitamin B Tablet 5,597 - 5,597 3,460 2,138
Kompleks
tablet
135 Vaksin BCG Vial - -
136 Vaksin TT Vial - -
137 Vaksin DT Vial - -
138 Vaksin Campak Vial - -
10 Dosis

139 Vaksin Polio 10 Vial - -

Dosis
140 Vaksin DTP-HB Vial - -

141 Vaksin Vial - -

Hepatitis 0,5
ml ADS
142 Polio 20 dosis Vial - -
143 Campak 20 Vial - -
dosis
- -

Mengetahui Yang Melapor,

Kepala Puskesmas Nita Pengelola Obat Puskesmas Nita

Karolus Marfa Theodora Yuniaty,A.Md.F

NIP.19670516 198801 1 002 NIP.19860611 201001 2 028
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA.SIKKA BULAN : AGUSTUS TAHUN.2017

PUSKESMAS NITA
KECAMATAN NITA
Pusk.Nita
No KODE Elemen Data B L
L P L P
I Total Kunjungan Poli Gigi : 0 0 0 0
1 Bulan ini 6 10 1 4
2 Kumulatif s.d. bulan ini 50 78 30 30

II Kelompok Sasaran : - - - -
1 Bumil
2 Balita 0 1 0 1
3 Anak SD/MI 0 0 0 0
4 Lain-lain 6 9 1 3

III Asal Pasien :

1 Datang sendiri 6 10 1 4
2 Rujukan
3 Kiriman kader

I Total Kunjungan Poli Gigi : 0 0 0 0

IV Diagnosa :
PENYAKIT JARINGAN KERAS
A
GIGI/KARIES GIGI (K 01)
1 K.20.0 Karies Dini/Karies Email tanpa kavitas
2 K.02.1 Karies Email/Karies Dentis/Karies
3 K.02.2 Karies Komentum/Akar
4 K.02.3 Karies terhenti/arrested caries
5 S.02.51 Fraktur Gigi yang tidak merusak pulpa
6 S.03.80 Dentin Hypersensitif
7 K.03.1 Atrisi, Abrasi, Erosi
8 K.02.8 Karies mencapai pulpa vital gigi sulung

B PENYAKIT PERIODONTAL
Periodontitis khoronis dengan Kehilangan
9 - - - -
K.05.3 Jaringan Periodental ringan-sedang
10 K.05.1 Gingivitis akibat plak micobial - 3 - 1
11 K.03.66 Oral higiene buruk 0 0 0 0
 12 K.12.0 .stomatitis aftosa 0 1 0 0
13 K.13.01 .Angular Chelulitis

C PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

14 K.04.00. Pulpitis 4 6 0 1
15 K.04.1 .Nekrose Pulpa / Gangren Pulpa
16 K.04.1. Iritasi Pulpa gigi tetap muda
17 K.04.0 . Hyperemia pulpa gigi tetap muda

D KEGAWAT DARURATAN
18 K.04.7. Abses Periapikal 1 1 0 0
19 K.05.2. Abses Periodontal 0 0 0 0

Pusk.Nita
No KODE Elemen Data B L
L P L P
E LAIN - LAIN
20 K.00.63 .Persistensi gigi sulung 0 0 0 0
21 K.08.3. Akar gigi tertinggal / ulkus decubitus 2 1 0 0
22 K.03.1 Perubahan warnna extrim
23 S.02.52. Fraktur Korona
24 K .07.5. Kelainan fungsi dento fasial
Anomali letak gigi karena kehilanggan prematur
25
K.07.3. gigi sulung
26 K.07.3. Maloklusi KLSI
27 K.07.4. Anomalis letak gigi
28 K.07.22. Jarak gigi berlebihan
29 K.07.22 Deviasi garis tengah
30 K.07.27. Oklusi linggual gigi posterior
31 K.07.25. Gigitan bersilang gigi depan / belakang
32 K..07.23. Tumpang tindi gigi yang berlebihan
Kelainan fungsi sistem stomatognatik akibat
33
K.08.1. kehilangan satu / lebih gigi
34 K.08.0 X.Impaksi M3 klasifikasi IA
35 K.08.0 X.Lesi traumatik

III TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan / resep/ premedikasi 2 6 0 3
3 Tumpatan sementara 3 4 1 0
4 Kegawatdaruratan oral dental
 5 Penabutan gigi sulung
6 Pemeriksaan dan konsultasi ( Topikal / infiltrasi
7 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 1 0 0 0
8 Obat paska extrasi
9 Tumpatan komposit / GIC 0 0 0 1
10 Pembersihan karang gigi
11 Perawatan saluran akar
12 Odontoktomy
13 Prothesa
A.Sebagian
B.Penuh
C.Reparasi

IV. RUJUKAN
1. Puskesmas
2. Rumah sakit3
3 Faskes lainnya.
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

Pusk.NITA
No KODE Elemen Data B L
L P L P
I Kelompok Umur Pengunjung Poli Gigi
1. 0-7 hari
2. 8-28 hari
3. 29 - < 1 tahun
4. 1 – 4 tahun 0 1 0 1
5. 5 – 9 tahun 0 0 0 0
6. 10 – 14 tahun - - 1 -
7. 15 – 19 tahun 1 1 - -
8. 20 – 44 tahun 3 5 - 1
9. 45 – 54 tahun - 2 - 2
10. 55 – 59 tahun 2 - - -
11. 60 – 69 tahun - 1 - -
12. > 70 tahun - - - -

1 Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d M
2 Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat ent
 (copy paste) tidak sulit
3 Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak menggangg
4 Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Ke

Mengetahui Nita, 31 Agustus 201

Kepala Puskesmas Nita Pengelola Poli Gig

Karolus Marfa drg. Dewati Ayusri Ar

NIP. 19670516 198801 1 002 NRPTT. 2430012771
 JEJARINGNYA
AHUN.2017

TOTAL
L P L+P
0 0 0
7 14 21
80 108 188

- - -
- - -
- 2 2
- - -
7 12 19

- - -
7 14 21
- - -

0 0 0

- - -
- 4 4
0 0 0
0 1 1

4 7 11

1 1 2
0 0 0

TOTAL
L P L+P

0 0 0
2 1 3

2 9 11
4 4 8
 1 0 1

0 1 1

ondisi di Kab.

N
TOTAL
L P L+P

0 2 2
0 0 0
1 0 1
1 1 2
3 6 9
0 4 4
2 - 2
0 1 1
0 0 0

SIKDA bulan April s/d Mei 2014

slinya, sehingga saat entri data
ni, agar tidak mengganggu file aslinya.
an dari Kementerian Kesehatan

Nita, 31 Agustus 2017

Pengelola Poli Gigi

drg. Dewati Ayusri Artha

NRPTT. 2430012771
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KAB/KOTA.......................BULAN...................TAHUN............
PUSKESMAS NITA
Januari Februari Maret April Mei Juni Agustus Septem Oktob Novemb Desemb Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang diberikan asuhan
keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan asuhan
keperawatan
3 Jumlah individu yang mendapat asuhan
keperawatan di rawat jalan
4 Jumlah individu yang mendapat asuhan
keperawatan di gawat darurat

B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus :
Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan
Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan :
Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan
Kasus Penyakit Menular :
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan
Kasus Penyakit Tidak Menular
Panti/Kel. Khusus yang dibina
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per kode
sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan:
- Bumil
- Melahirkan
- Nifas
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan :
- Pneumonia Berat
- BBLR
- Tetanus Neonatorum
- Dll (sebutkan)
 C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi
D Jumlah Kasus Penyakit Menular :
- TB Paru
- Kusta
- Dll (sebutkan)
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d F :
G.1. Kasus ...............................
G.2. Kasus ..............................
G.3. Kasus ................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik kasus
sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah
3.3. Jumlah kelompok Maternitas
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji
3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut
3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit
menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit
tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan (deteksi dini)

2 Jumlah Kasus Yang dirujuk

II TINGKAT KEMANDIRIAN
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga sebelum
dibina
KM I
KM II
KM III
KM IV

2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok setelah

dibina
KM I
KM II
KM III
KM IV

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
Nip. 19670516198801 1 002
j
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS TAHUN 2017
Puskesmas : NITA

L P TOTAL
NO Nama Penyakit KODE ICD
B L B L L+P

1 ISPA 1302 253 33 459 44 789

2 Hipertensi 1201 30 18 59 47 154

3 Rematoid Artritis Acut 2101 30 100 130

4 Myalgia 2104 32 3 82 10 127

5 Gastritis Akut 2218 22 74 96
Peny.lain pada Saluran
6 pernapasan bgn atas 1303 25 36 61
7 Dispepsia 22C5 12 3 31 10 56
8 23 2 24 5
Gastritis Kronis 2219 54
9 Commond Cold 18 4 23 5 50
10 Penyakit Kulit Alergi 2002 14 4 29 2 49

11 Chepalgia 2106 20 24 44
12 Diabetes Melitus 2287 5 7 10 16 38
13 Observasi Febris 2255 20 16 36
14 Artalgia 2106 6 3 21 5 35
15 Diare 102 12 4 17 33

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa Yulita V.M Rada, A.Md.Kep

Nip. 19670516198801 1 002 Nip. 19820702 201001 2 024
 LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10
J U M L A H P E N D E R I T A
N0 Elemen Data
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1bl-<1th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
1. Peny.infeksi pada usus B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
108. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
2 Peny. Tuberkulosis
201. Tuberkulosis Paru BTA (+)
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan syaraf pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan kelenjar mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus sakarlatina dan erispelos
infeksi meningokokus
309. Septikimia
310. Antrak

4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
 403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
502. Malaria Klinis
503. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam Dengue/Demam cikungunya

506. Malaria tropika (p.falcifarum)

507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
7 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada Bayi ,Anak Dan Remaja
Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya
806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
 808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
 1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut
1307. Pharingitis chronis
1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung
14 PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian bawah
1405. Asthma cardiale
1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa keterangan
1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru yang disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
15A1. Karies Gigi
15A2. Karies Email tanpa kavitas
15A3. Karies Dentin/email dengan kavitas
15A4. Karies semen
15A5. Odonto Klasia
 15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental (1503)
15C2. Ginggivitis Akut
15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatik
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah, rahang dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E5. Bibir Sumbing
15E6. Penyakit pada lidah/Resorbsi eksternal dan internal
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Granuloma/Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING
1601. ISK/Urethritis acut
1602. Nephrotic Syndrom
1603. Nephritis akut
 1604. Nephritis chronic
1605. Chronic Renal Failure (CRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. Abdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitiasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistisis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701. Keguguran 1
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan & masa nifas (Uterus dan
vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan & masa nifas
1706. Hyperemesis Gravidarum
1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatidosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntik Depoprovera
1726. KB Suntik Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginitis
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingitis
1733. SC disporposi kepala panggul
 1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax
1902. Keracunan Bahan Kimia
1903. Keracunan Makanan
1904. Fraktur lengan atas dan bahu
1905. Fraktur lengan bawah
1906. Commotio Cerebri
1907. Contusio cerebri
1908. Vulnus apertum
1909. Vulnus scizum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi
1912. Naegel extracsi
1913. Haematom krn trauma
1914. Sincope
1915. Shock Anapylactic
1916. Shock hypovolemic
1917. Luxatio mandibula
1918. Luxatio Art Genu
1919. Fraktur Clavicula
1920. Alergi tanpa sebab yang jelas
1921. Post Vulnus
1922. Cedera kepala
1923. Dislokasi sendi dan ligamen leher
1924. Dislokasi sensi dan ligamen bahu
1925. Trauma pada jari kaki
1926. Vulnus Punctum
1927. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas atas
1928. Multiple Lacerasi
1929. Post Fraktur
1930. Fraktur Nasal
1931. Fraktur mandibula
1932. Fraktur maxilla
1933. Fraktur gigi
1934. Fraktur Jari Tangan
1935. Fraktur Fibula
1936. Fraktur Femur
 1937. Dislokasi Siku
1938. Corpus alienum di pharing
1939. Corpus alienum di kaki
1940. Corpus alienum di tangan
20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtikaria
2009. Impetigo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
2013. Abses 3 3
2014. Purpura
2015. Insect Bite
2016. Candidiasis
2017. Melasma
2018. Tinea Corporis
2019. Basalioma
2020. Tinea Pedis
2021. Tinea Versicolor
2022. Miliaria (biang keringat)
2023. Tinea Cruris
2024. Tinea Fascialis
2025. Ichtiosis
2026. Fissure of nipple
2027. Oedema
2028. Iritasi Pampers
2029. Erisipelas
2030. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multiformis tak spesifik
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN PENGIKAT (PENYAKIT
21
TULANG BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK RHEUMATIK)
2101. Rheumatic arthritis acut
2102. Rheumatic arthritis chronic
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
 2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neuritis perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortikolosis
2119. Gout arthritis
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
2125. Papiloma
22 PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicitis acuta
2202. Appendicitis chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystitis
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastritis acut
2219. Gastritis Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227. Herpes simplek
2228. HNP
2229. Illeus obstruktivus
2230. Illeus Paralitikus
2231. Influenza
2232. Iridocyclitis
2233. Ca. Mammae
2234. Infeksi telinga luar
2235. IHD
2236. Hemiparese
2237. Keratitis
2238. HHD tanpa gagal jantung
2239. Myopia
2240. Obstipasi
2241. Paraparese
2242. Parotitis
2243. Phymosis
2244. PKTB
2245. Rabun senja
2246. Sumbatan ductus lacrimalis
2247. Tes Bebas Buta Warna
2248. Struma
2249. Thypus Abdominalis
2250. Tumor abdomen
2251. TBC Milliaris
2252. Trauma Bulbi
2253. Tumor Jinak Mamae
2254. Uveittis
2255. Observasi febris
2256. Urolithiasis
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK) /CHD
2258. Decompensatio cordis
2259. Rematik Jantung
2260. Febris convulsi
2261. Muntah Berak
2262. Hipoglikemia
2263. KB Pil
2264. Fibroma Mammae
2265. ANC Kehamilan Normal
2266. Supra Ventrrikel Takikardi
2267. Bartholini cyste
2268. Manorrhagica
2269. Cek Laboratorium
2270. Polyp Ccervik Uteri
2271. KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar
2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Erotio portiones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes melitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combustio
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontinensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan
22B7. Tumor jinak kandung kencing
22B8. Tumor Usus
22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki
22C1. Tumor Rahim
22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastitis
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
 22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenitis
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
22 NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan selaput perut (Peritonum)
24 NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan
2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk usus dua belas jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan hubungan usus dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hati primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut
2408. Neoplasma ganas lain padaa alat pencernaan dan selaput perut
25 (peritonium)
NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN PERNAPASAN DAN ALAT
RONGGA DADA ganas pangkal tenggorok
2501. Neoplasma
2502. Neoplasma ganas batang tenggorok
2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok dan paru-paru
2504. Neoplasma ganas lain pada susunan pernapasan dan alat rongga
dada
26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN PAYUDARA
2601. Neoplasma ganas tulang rawan
2602. Neoplasma ganas kulit
2603. Neoplasma ganas lain pada kulit
2604. Neoplasma ganas payudara
2605. Neoplasma ganas lain pada jaringan dan payudara
27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING
2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan ligamentum latum
2703. Neoplasma ganas prostat
2704. Neoplasma ganas buah pelir
2705. Neoplasma ganas kandung kencing
2706. Neoplasma lain pada alat kencing kelamin
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain dan jaringan
30 pembuat
NEOPLASMA darah
JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin
3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit
3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK DIJELASKAN PADA ALAT
33 PENCERNAAN DANdan
Penyakit endokrin PERNAPASAN.
metabolik
3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain
3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru
3804. Penyakit jantung lain
39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan infracranial lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak jelas keterangan
3905. Arteriosklerosis otak
3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan
4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari
4103. Radang umbai cacing
4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan burut.
4106. Divertikulum usus
4107. Gangguan faal lain pada alat pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada hati.
4109. Batu empedu dan rahang kandung empedu
42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN LAKI-LAKI
4201. Hipertrophy prostat
4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4301. Penyakit Payudara
4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul dan peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
4305. Tumbung uterovaginal
4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA KASUS OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan Bawaan pada faktor
Deformitas
4701. Spina dan Chromosomal
bifida dan busung kepala
4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir sumbang
4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan pencernaan
4706. Buah pelir tidak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada bayi
4808. Kegagalan pada alat pernapasan
4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya
49 Fraktur

4902. Fraktur tulang leher dan togok

4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata kaki
4907. Fraktur lain pada anggota gerak
4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
51 5102. Geser Otak
5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya
5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas
5203. Luka terbuka pada anggota gerak bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan
5205. Cedera pada pembuluh darah
54 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan dan tangan
5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher
5404. Luka bakar pada togok
5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah
5406. Luka bakar pada organ dalam
5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa keterangan
55
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada dasarnya
56
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis dan tindakan
pembedahan
57
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh
5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera tanpa keterangan
58
5801. Akibat kemudian dari cedera pada susunan otot rangka dan
jaringan ikat kemudian dari cedera pada kulit dan jaringan bawah kulit
5802. Akibat
5803. Akibat kemudian dari cedera pada susunan syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain dan tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
59
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
60
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi abnormal
61
6101. Jatuh karena kecelakaan
 6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
64
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan preparatnya dalam
65 pengobatan
6501. Bunuh diri dan cedera diri
66
6601. Pembunuhan dan pencederahan disengaja oleh orang lain
67
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena kecelakaan atau
disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
68
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas
6803. Perawatan bayi sehat lahir di perjalanan/sebelum masuk
puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat
6806. Pemasangan gigi
6807. Kunjungan pada unit pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan
khususnya dan perawatan lainnya
6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk sebab psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai keperluan
6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental lain
6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap individu dan penduduk

6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi termasuk

6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi
6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya
6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa

p
 JUMLAH PENDERITA
0-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th ≥ 70 Th TOTAL TOTAL
L B L B L B L B L Laki Pr B L
L+P B+L
P L P L P L P L P L P L P L P L P B+L B+L L+P L+P
1 2