TABEL 1

FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI :
KAB/KOTA : BULAN :
PUSKESMAS/KECAMATAN : TAHUN :

KUMULATIF REMATRI DAPAT REMATRI DAPAT TTD

JUMLAH SASARAN TTD SAMPAI BULAN LALU BULAN INI
NO NAMA SEKOLAH ALAMAT/DESA KUMULATIF REMATRI DAPAT
REMATRI
TTD SAMPAI BULAN INI
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 (9)=(5+7) (10)=(8/4)X100)

Catatan :
- Formulir ini diisi dengan data Formulir yang ada di Posyandu
- Jumlah sasaran ramaja putri adalah angka proyeksi dalam satu tahun (Januari s/d Desember) ………,……………………………..
- Data remaja yang mendapat TTD dicatat dalam laporan UKS/Buku Raport Kepala

NIP
 LAPORAN CAKUPAN BALITA STUNTING
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS.............................

BULAN :

BALITA STUNTING

NO DESA Σ Balita (0-59 bln 29 Σ Balita Stunting (TB/U % Balita Stunting (TB/U Σ Balita Stunting (TB/U % Balita Stunting (TB/U <- Σ Balita Stunting % Balita Stunting
hr) Ditimbang <-2SD) lama <-2SD) lama <-2SD) baru 2SD) baru (Lama+baru) (Lama+baru)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

1 523 487 1010 10 3 13 1.9 0.6 1.3 10 8 18 1.9 1.6 1.8 20 11 31 3.8
2 148 167 315 5 6 11 3.4 3.6 3.5 0 0 0 0.0 0.0 0.0 5 6 11 3.4
3 240 250 490 8 2 10 3.3 0.8 2.0 1 0 1 0.4 0.0 0.2 9 2 11 3.8
4 415 371 786 8 9 17 1.9 2.4 2.2 0 1 1 0.0 0.3 0.1 8 10 18 1.9
5 95 109 204 6 5 11 6.3 4.6 5.4 0 1 1 0.0 0.9 0.5 6 6 12 6.3
6 131 98 229 2 3 5 1.5 3.1 2.2 1 1 2 0.8 1.0 0.9 3 4 7 2.3
7 156 142 298 5 9 14 3.2 6.3 4.7 0 0 0 0.0 0.0 0.0 5 9 14 3.2

JUMLAH 1708 1624 3332 44 37 81 2.6 2.3 2.4 12 11 23 0.7 0.7 0.7 56 48 104 3.3

………,……………………………..
Kepala

NIP
% Balita Stunting
(Lama+baru)

P L+P
2.3 3.1
3.6 3.5
0.8 2.2
2.7 2.3
5.5 5.9
4.1 3.1
6.3 4.7

3.0 3.1