Nama :

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK

Tanggal :
Diagnosa Medis :

1. Pasien mempunyai kondisi khusus :

Hamil Ya Tidak
Menyusui Ya Tidak
Anak Ya Tidak

2. Alergi Makanan : Ya Tidak Ya

*Telur *Udang
*Susu Sapi&produk olahannya *Ikan
*Kacang kedelai/tanah *Hazelnut/Almond
*Gluten/gandum

3. Tindak Lanjut : Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)

Belum perlu Asuhan Gizi

4. Rekomendasi : Makan Biasa Gizi Seimbang Diet Khusus

ASESMEN GIZI
Antropometri
ANAK IBU HAMIL
BB : kg BB/TB : LILA :
TB : cm BB/U : IMT sebelum Hamil :
IMT : kg/cm2 PB/U : Perubahan BB sesuai bulan kehamilan:
LILA/U : Ya Tidak
HA (Height Age)

Biokimia : (Jika Ada)

Klinis/Fisik :
Penampilan keseluruhan : : Gemuk Normal Kurus
Ada Kehilangan masa otot : Ya Tidak
Ada Kehilangan lemak tubuh : Ya Tidak
Ada kesulitan mengunyah : Ya Tidak
Ada kesulitan menelan : Ya Tidak
Ada Edema : Ya Tidak
Riwaya Diet

Riwayat Personal
1. Suku :
2. Bahasa yang digunakan :
3. Kemampuan membaca : Ya Tidak
4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : Ya Tidak
5. Riwayat penyakit :
6. Riwayat Penyakit Keluarga :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Optimalisasi status gizi
mencukupi asupan makanan ≥80% dari kebutuhan

Preskripsi Diet Bentuk makanan : Biasa Lunak Saring

Diet :
Energi : Kcal
Protein : gr
Lemak : gr
Karbohidrat : gr
Vitamin A : IU
Vitamin C : mg
Fe : mg
Jadwal pemberian makanan 3x makan utama, 2x makanan selingan
Makanan utama pukul : 07.00, 12.00, 19.00
Makan selingan pukul : 10.00, 16.00

MONITORING DAN EVALUASI

Rencana monitoring evaluasi :
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/Klinis
4. Asupan makanan

Tanggal, Pukul :

Yusi Eindah, AMG

 Tidak

Diet Khusus

bulan kehamilan:
Cair