CHECK LIST KESIAPAN SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN…...................................
KECAMATAN ……………………………….
TANGGAL KUNJUNGAN …………………………………….

KETERSEDIAAN KETERSESUAIAN
NO. KELENGKAPAN
ADA TIDAK SESUAI TDK SESUAI
1 SK Satgas Stunting Tingkat Desa

2 Ruang sekretariat satgas stunting desa

3 a. Penyediaan data sasaran

- Tablet Tambah Darah (TTD)
- PMT Lokal Ibu Hamil
- PMT Lokal Balita
b. Berita acara verifikasi data sasaran

4 a. Lokasi masak
b. Peralatan memasak
c. Peralatan makan
d. Tim memasak
e. Jadwal tim memasak
f. Daftar menu

5 a. Tim Distribusi
b. Jadwal tim distribusi
c. Form monitoring distribusi

6 Penyediaan data dinding

7 Laporan kegiatan satgas desa/kelurahan

8 Ketersediaan anggaran desa

ESA/KELURAHAN
....

……….

KETERANGAN

Data fix paling lambat per tanggal 6 Mei 2023

Data dinding terdiri dari :

Laporan pelaksanaan kegiatan bulanan
-yang
- data sasaran
datasekurang-kurangnya berisiharian
monitoring pelaksanaan tentang :
jumlah sasaran
pemberian PMTPMT
dan dan
TTD TTD, jumlah
selama 90 hari
perubahan sasaran,
- dokumentasi jumlah sasaran yang
sudah diberikan PMT dan TTD, jumlah
sasaran yang belum diberikan PMT dan
TTD, kendala dan solusinya
Form. 1 FORM MONITORING MINGGUAN

FORM MONITORING EVALUASI PROSES KEGIATAN MINUM TTD (TABLET TAMBAH DARAH)
PADA WUS (WANITA USIA SUBUR) DAN REMAJA PUTRI TIDAK SEKOLAH
OLEH TIM DISTRIBUSI DESA/KELURAHAN

DUSUN, RT/RW :
DESA/KELURAHAN :
BULAN :
JUMLAH SASARAN :

KONSUMSI TTD MINGGU

NO. NAMA ALAMAT USIA KE-…….. ALASAN TIDAK TANDA TANGAN SASARAN
SASARAN YA TIDAK DIKONSUMSI
1 1.
2 2.
3 3.

dst
Diterima Ketua Satgas Stunting Desa Desa…………, ……………………..2023
Tanggal …………….. Pelapor

Ketua Satgas Stunting Desa Tim Pemberian Tablet Tambah Darah

Form. 2 FORM MONITORING BULANAN

FORM REKAP MONITORING KEGIATAN MINUM TTD (TABLET TAM

PADA WUS (WANITA USIA SUBUR) DAN REMAJA PUTRI TIDA
OLEH TIM DISTRIBUSI DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN :
BULAN :

KONSUMSI TTD
NO. NAMA SASARAN ALAMAT USIA
1 2 3 4

* Diisi dengan (V) jika iya dan (-) jika tidak

 INUM TTD (TABLET TAMBAH DARAH)
AN REMAJA PUTRI TIDAK SEKOLAH
DESA/KELURAHAN

KONSUMSI TTD MINGGU KE- * ALASAN TTD TIDAK

DIKONSUMSI SECARA
5 6 7 8 9 10 11 12 RUTIN

Desa…………………., …………

Pelapor

Tim Pemberian Tablet Ta

Form. 1 LAPORAN HARIAN

FORM MONITORING EVALUASI PROSES KEGIATAN PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOKAL
BALITA BERMASALAH GIZI
OLEH SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN KENTENGSARI

NAMA ANAK : :
NAMA ORANG TUA : :
TANGGAL LAHIR / USIA ANAK : / bln :
BERAT BADAN ANAK AWAL : Kg : cm
TINGGI BADAN ANAK AWAL : Cm
ALAMAT : :
DUSUN/RW :
DESA/KELURAHAN : Kentengsari
BULAN :
MINGGU KE- :

KONSUMSI PMT Penyakit yang diderita Tanda tangan Tanda tangan

Alasan PMT anak (jika ada) orang tua Seksi
NO. HARI DAN TANGGAL SISA (1/2 / Tidak
HABIS Tidak Diare/Batuk/Pilek/Dema sasaran Distribusi dan
1/4 / 3/4 ) Dimakan m/Lainnya penerima Monitoring
Dihabiskan

JUMLAH

Diterima Ketua Satgas Stunting Desa Seksi Distribusi dan Monitoring

Tanggal ……………..

MUNASIFAH RUDI SANTOSO

Form 2. REKAP MONEV HASIL

FORM MONITORING EVALUASI HASIL (OUTCOME)

INTERVENSI PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOKAL PADA BALITA
OLEH SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN KENTENGSARI

DATA BERAT BADAN DATA TINGGI BADAN

NO NAMA SASARAN USIA AWAL ALAMAT MEI (DATA KETERANGAN
JUNI JULI AGUSTUS MEI (DATA JUNI JULI AGUSTUS
AWAL) AWAL)

1 Faturohman Gembyang B
2 Sandi Rendra P. Gembyang 2
3 Nazril Adi Manaf Gembyang 2
4 Adila Niandra Nongkosawit
5 Dimas Restu Limbangan
6 Kemal Zain Gembyang 2
7 Zaki Dafa Tegalpuyang
8 Airin Nongkosawit
9 Alfiatus Solihah Gembyang B
10 Aisya Naifah Nongkosawit
11 Wahyu Ardan Nongkosawit
12 Tasamara U.Z Kuwagean
13 Radika Azril Kwagean
14 Aqila Dwi C. Tegalpuyang
15 Azriel Tegalpuyang
16 Tristan Aditama Mentosari
17 Kahiyang A. Mentosari
18 Umar Abdul A. Mentosari

* Hasil pengukuran wajib diisi setiap tanggal 15

Mengetahui, Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Bidan Desa

SAMIDI, S.KM SRI RAHAYU

Form. 1 LAPORAN HARIAN

FORM MONITORING EVALUASI PROSES KEGIATAN PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOKAL
IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIS (KEK)
OLEH SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN KENTENGSARI

NAMA SUAMI : :
NAMA IBU HAMIL : :
USIA IBU : :
LINGKAR LENGAN ATAS (LILA) : cm : cm
BERAT BADAN : kg
ALAMAT : :
DUSUN/RW :
DESA/KELURAHAN : Kentengsari
BULAN :
MINGGU KE- :

KONSUMSI PMT
Penyakit yang diderita ibu Tanda tangan
hamil (jika ada) Tanda tangan Seksi
NO. HARI DAN TANGGAL SISA (1/2 / Tidak ALASAN TDK Batuk/Pilek/Diare/Dema sasaran
HABIS penerima Distribusi dan
1/4 / 3/4 ) Dimakan DIHABISKAN m/Lainnya Monitoting

JUMLAH

Diterima Ketua Satgas Stunting Desa Seksi Distribusi dan Monitoring

Tanggal ……………..

MUNASIFAH RUDI SANTOSO

Form. 2 REKAP MONEV HASIL

FORM MONITORING EVALUASI HASIL (OUTCOME)

INTERVENSI PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOKAL PADA IBU HAMIL KEK (KEKURANGAN ENERGI KRONIS)
OLEH SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN KENTENGSARI

LILA (LINGKAR LENGAN ATAS)

NO NAMA SASARAN ALAMAT MEI (DATA KETERANGAN
JUNI JULI AGUSTUS
AWAL)
1 Farichah Gembyang 22,5 cm
2 Rara Dewi Aprilia Gembyang 22,5 cm
3 Rina Febriana Nongkosawit 23 cm
4 Amin saroh Mentosari 22,5 cm

* Hasil pengukuran wajib diisi setiap tanggal 15

Mengetahui, Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Bidan Desa

SAMIDI, S.KM SRI RAHAYU