DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS…...........................................................

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama kasus :
Nama KK kasus :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KK Nama Penderita DEMAM
PETEKIE /
TANDA UJI TANDA RDT
dalam 1-7hr RDT NS1 RS JENTIK (+/-)
PERDARAHAN TORNIKET SYOK IgM/IgG
terakhir
LAIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KESIMPULAN HASIL PE: POSITIF* / NEGATIF

*) positif: jika ada 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ≥ 3 penderita
suspek infeksi dengue dan ditemukan jentik ≥ 5%

Tindak Lanjut
Ya Tidak
1. Fogging 2 siklus
2. Larvasidasi
3. PSN 3M Plus
4. Penyuluhan

Tanggal: ….............................
Mengetahui,
Ketua RT/RW Pelaksana PE,

(________________) (_________________)
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS…...........................................................

LAPORAN LARVASIDASI

Nama kasus :
Nama KK kasus :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :

JENIS PENAMPUNGAN AIR EDUKASI PSN 3M PLUS

NO NAMA KK KETERANGAN
YA TIDAK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Tanggal: ….............................
Mengetahui,
Ketua RT/RW Pelaksana,

(________________) (_________________)