L

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023

NO. NAMA BAYI NIK TANGGAL LAHIR L/P NAMA ORANG TUA

10
 LAPORAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI RUTIN ( DASAR dan LANJUTAN )

JE
ALAMAT
(RT/RWDESA/KEL/KECAMATAN )
POLIO
HBO (<24 jam ) BCG
1 2
AR dan LANJUTAN )

JENIS ANTIGEN IMUNISASI YANG DIBERIKAN (isi dengan Tanggal)

POLIO IPV DPT

3 4 1 2 1 2 3

DABO SINGKEP,…………………………………………………
PETUGAS

( )
 PCV ROTAVIRUS JAPANESE
MR ENCEPHALITIS
1 2 1 2

……………

)
 LAPORAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI BADU

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023

UMUR (centang yg sesuai)

NO. NAMA ANAK TANGGAL LAHIR L/P
12-23 Bln 24_36 Bln

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L PELAYANAN IMUNISASI BADUTA

ALAMAT IMUNISASI YANG DIBERIKAN (isi dg Tanggal)

NAMA
ORANG TUA (RT/RWDESA/KEL/KECAMATAN ) Campak Rubella
PCV 3 DPT-HB-Hib 4
( MR )

DABO SINGKEP,…………………………………………………
PETUGAS

( )
 LAPORAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH

PUSKESMAS :
SEKOLAH :
KELAS :

TANGGAL TANGG
NO. NAMA ANAK L/P NAMA
LAHIR/UMUR
ORANG TUA
MR DT

10

Mengetahui, DABO SINGK

KEPALA SEKOLAH

………………………………………..
ASI ANAK SEKOLAH ( BIAS )

TANGGAL IMUNISASI
KET
Td Kelas 2 Td kelas 5 HPV1 Kelas 5 HPV2 kelas 6

DABO SINGKEP,…………………………………………………
PETUGAS PELAKSANA

…………………………………………………..
 LAPORAN IMUNISASI WANITA USIA SUBUR ( W

PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
TAHUN :

HASIL SKRINING
NO. NAMA WUS UMUR NAMA SUAMI ALAMAT
STATUS T

10
WANITA USIA SUBUR ( WUS )

HASIL SKRINING TGL/BLN/THN IMUNISASI BERIKUTNYA

KET
TGL/BLN/THN T1 T2 T3 T4 T5

DABO SINGKEP,………………………………………
PETUGAS PELAKSANA

………………………………………………………