TAEKWONDO INDONESIA

PENGURUS CABANG KABUPATEN KUBU RAYA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN
Nama Peserta : ……………………………………………………………………………………………. Jenis Kelamin : L / P
Tingkat Geup : 10 / 9 / 8 / 7 / 6 / 5 / 4 / 3 / 2 No. Register : ……………………………………….
TTL : ………………………… , …………………………………….. Usia :………… Thn , TB : ….. Cm , BB : ……… Kg
Asal Unit/Dojang : ………………………… , …………………………………….. No. Telepon : ……………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Sungai Raya ,…………………………………

ttd Orang Tua / Wali ttd peserta ujian ttd pelatih
Pasfoto 3x4 Cm
background merah
memakai dobok

Catatan
1. Diisi Lengkap dengan data sebenarnya dengan huruf kapital
2. untuk anak usia 8 tahun ke bawah bilamana terdapat kesulitan , pengisian agar dibantu orang tua atau pelatihnya
3. Pelaksana berhak menolak pendaftaran apabila data tidak lengkap, atau tidak disertai biaya

TAEKWONDO INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN KUBU RAYA PROVINSI KALIMANTAN BARAT
UJIAN KENAIKAN TINGKAT GEUP PERIODE : ………………….
Tempat : ……………………………..Tanggal :…………………………

GEUP NAMA : NILAI / SCORE

Tingkat Geup Sekarang TEKNIK TANGAN
1 PUKULAN ( 1 - 10 )
2 TANGKISAN ( 1 - 10 )
TEKNIK KAKI
1 TENDANGAN ( 1 - 10 )
2 KUDA KUDA ( 1 - 10 )
Naik Ke Geup TAEGEUK / POOMSAE ( 1 - 20 )
HO SIN SUL ( 1 - 10 )
FISIK ( 1 - 10 )
KYUKPA ( 1 - 10 )
KYOURUGI ( 1 - 10 )
TOTAL
LULUS ( √ ) NILAI TDK LULUS ( √ )
Nama Penguji Tanda Tangan
51 SD. 100 NILAI 0 SD 50

DAN :