REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C.

PEMBERITAHUAN-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP TPS

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL W
(diisi berdasarkan Berita Acara Pengembalian C.Pemberitahuan-KWK)

TANGGAL/BULAN/TAHUN : Delapan Desember Dua Ribu Dua Puluh

KELURAHAN/DESA : Klurak
KECAMATAN : Candi
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

NO. KETERANGAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS

RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL
I
C.PEMBERITAHUAN-KWK
1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MENINGGAL DUNIA 5 4 3 1 2 3 4 8
2 PINDAH ALAMAT 5 2 3 2
3 TIDAK DIKENAL 2
4 TIDAK DAPAT DITEMUI 5
5 LAIIN-LAIN 1
JUMLAH RINCIAN PER-TPS 5 14 5 1 5 5 6 9

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3

……………………….. ……………………….. ……………………

TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………….
KELURAHAN/DESA : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

NO. KETERANGAN RINCIAN

RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
I
C.PEMBERITAHUAN-KWK PINDAHAN
…... …... …... …... …... …... …...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MENINGGAL DUNIA 31
2 PINDAH ALAMAT 12
3 TIDAK DIKENAL 2
4 TIDAK DAPAT DITEMUI 5
5 LAIIN-LAIN 1
JUMLAH RINCIAN PER-TPS 51 0 0 0 0 0 0 0
 NAMA/TANDA TANGAN PPS
1 2 3

……………………….. ……………………….. ……………………

TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………….
KELURAHAN/DESA : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

NO. KETERANGAN RINCIAN

RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
I
C.PEMBERITAHUAN-KWK PINDAHAN
…... …... …... …... …... …... …...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MENINGGAL DUNIA 31
2 PINDAH ALAMAT 12
3 TIDAK DIKENAL 2
4 TIDAK DAPAT DITEMUI 5
5 LAIIN-LAIN 1
JUMLAH RINCIAN PER-TPS 51 0 0 0 0 0 0 0

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3

……………………….. ……………………….. ……………………

TIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA REKAPITULASI
WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020 PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN

Halaman 1 ……
Dua Puluh

TPS TPS TPS TPS TPS TPS

JUMLAH
AKHIR/PIND
AHAN
9 …... …... …... …... …...

11 13 14 15 16 17 18
1 31
12
2
5
1
1 0 0 0 0 0 51

…………………..

REKAPITULASI
PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN

Halaman 1 ……

N
TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
AKHIR/PIND
…... …... …... …... …... …... AHAN

11 13 14 15 16 17 18
31
12
2
5
1
0 0 0 0 0 0 51
…………………..

REKAPITULASI
PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN

Halaman 1 ……

N
TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
AKHIR
…... …... …... …... …... …...
11 13 14 15 16 17 18
31
12
2
5
1
0 0 0 0 0 0 51

…………………..