DAFTAR HADIR
DPT-KPU
FORMULIR Lembar 1 dari 11
DI MEJA KPPS/KPPSLN 5
TPS : 002
DESA/KELURAHAN : LUBUK TUNGKANG
KECAMATAN : KIKIM SELATAN
KABUPATEN/KOTA : LAHAT
JENIS KELAMIN
JENIS TANDA TANGAN
NO NIK NAMA PEMILIH
L P DISABILITAS PEMILIH
1 2 3 4 5 6 7 8
FORMULIR PENTING
C. DAFTAR HADIR
DPT-KPU
TPS : 002 Lembar 2 dari 11
FORMULIR
DI MEJA KPPS/KPPSLN 5 DESA/KELURAHAN : LUBUK TUNGKANG
KECAMATAN/DISTRIK : KIKIM SELATAN
JENIS KELAMIN
JENIS
NO NIK NAMA PEMILIH DISABILITAS
TANDA TANGAN PEMILIH
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH
NO URAIAN L P
(L+P) ................., ................................
1 2 3 4 5 KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
1 Jumlah Seluruh Pemilih DPT yang Hadir KETUA,
........ ........ ........
2 Jumlah Seluruh Pemilih Disabilitas dalam DPT yang Hadir
........ ........ ........
(...............................)
Nama
FORMULIR PENTING