LAMPIRAN MODEL F1.PERNYATAAN.DUKUNGAN.

DPD

DAFTAR PENDUKUNG BAKAL CALON PERSEORANGAN PESERTA PEMILU

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH TAHUN 2024
KELURAHAN/DESA*) : .................................................. KABUPATEN/KOTA*) : ...............................................................
KECAMATAN : .................................................. PROVINSI : ...............................................................

TGL/BLN/THN TANDA TANGAN/

NO NAMA NIK JENIS KELAMIN (L/P) PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP
LAHIR CAP JEMPOL
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26
27.

jdih.kpu.go.id
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

…………………………, ……….…………………
BAKAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI SUMATERA UTARA

Ir. ABDON NABABAN

Keterangan:
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. Kolom 7 diisi lengkap dengan RT dan RW atau Dusun.

jdih.kpu.go.id
I

jdih.kpu.go.id
jdih.kpu.go.id