Lampiran III-9a

BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ................... Kec. : ........................

Kab./Kota : ................... Prov. : ........................

JENIS TGL/BL/TH.LAHIR/
NO NAMA JABATAN KELAMIN TEMPAT LAHIR UMUR STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Lampiran III-9b
BUKU DAFTAR ANGGOTA TP.PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ...................
Kab./Kota : ...................

NOMOR JENIS KEDUDUKAN/FUNGSI

REGISTRASI KELAMIN DALAM TGL/BL/TH.LAHIR/
NO NAMA STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
TP.PKK (L/P) KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS UMUR
TP.PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 Lampiran III-10
BUKU AGENDA SURAT MASUK/KELUAR

SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL NOMOR ASAL SURAT DITERUSKAN NOMOR DAN TANGGAL
NO TERIMA SURAT DARI PERIHAL LAMPIRAN KEPADA NO KODE SURAT SURAT KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
SURAT
SURAT
 Lampiran III-12
BUKU INVENTARIS

TANGGAL TEMPAT
NO NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH KONDISI BARANG KETERANGAN
PENERIMAAN/PEMBELIAN PENYIMPANAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 Lampiran III-13
BUKU KEGIATAN

KEGAITAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN BIDANG
1 2 3 4 5 6 7
NO

1
 PROGRAM KERJA
TP.PKK .....................................TAHUN ........

BIDANG
PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN KET

2 3 4 5 6

NO

Mengetahui Serang, ......................... .......

Ketua .........................

Ny. ...................... Ny. ..........................

 Lampiran III-20a
DATA UMUM PKK

KECAMATAN
KAB./KOTA
PROVINSI
TAHUN

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NO
KETERANAGN
NAMA KECAMATAN DASA ANGGOTA TP.PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKKRT KRT KK L P
WISMA L P L P L P L P L P
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1

TP.PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
 Lampiran III-20b
DATA UMUM

KECAMATAN
KAB./KOTA NO
PROVINSI
TAHUN 1

JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NAMA DESA/KELURAHAN DUSUN/ DASA ANGGOTA KETERANGAN
UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
LINGKUNGAN PKK RW PKK RT WISMA KRT KK L P TP.PKK
L P L P L P L P L P
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP.PKK KECAMATAN
JUMLAH
 lampiran III-11
BUKU KEUANGAN

TANGGAL, SUMBER NOMOR JUMLAH TANGGAL, SUMBER NOMOR JUMLAH

BULAN, DANA URAIAN BUKTI PENERIMAAN NO BULAN, DANA URAIAN BUKTI PENGELUARAN
TAHUN KAS (Rp.) TAHUN KAS (Rp.)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini ...................... Tanggal ...................... Tahun ................. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :
Sisa Buku Kas Umum : .................................
Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. ......................
b. Sisa Kas/Tunai Rp. ......................
Total Rp. ......................

Mengetahui, ................, ........................

K e t u a TP.PKK ................ Bendahara

( ............................) (........................)
 Lampiran III-21
DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK .......................
TAHUN............

POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
JUMLAH KADER
NAMA WILAYAH
PKBN PKDRT BKR LANSIA JUMLAH KELOMPOK
NO (DUSUN/LINGK/DESA/ POLA KETERANGAN
KEL/KEC/KAB./KOTA/PROV) PKBN PKDRT ASUH JML.KLP. JML JML.KLP. JML JML. JML. JML. JML. KERJA RUKUN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGG SIMULASI ANGG KLP. ANGG KLP. ANGG BAKTI KEMATIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV./
PST
JUMLAH

Catatan :
*Data Rekapitulasi kegiatan Pokja I PKK Tingkat Desa/Kec./Kab./Kota/Prov.dan Pusat
PAUD = Pengembangan Anak Usia Dini
 PROGRAM KERJA
TP.PKK .....................................TAHUN ........

BIDANG
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN KET

1 2 3 4 5 6

Mengetahui Serang, ......................... .......

Ketua .........................

Ny. ...................... Ny. ..........................

 Lampiran III
Keputusan Ketua Umum Tim Penggerak PKK
Nomor : 13/KEP/PKK.Pst/V/2018 tanggal 30 Mei 2018
(Lampiran Tabel III-22)

DATA KEGIATAN PKK

NO
TP. PKK : ...................
TAHUN : ...................
1
POKJA II
NAMA PENDIDIKAN KETERAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
WILAYAH JUMLAH JUMLAH KELOMPOK BELAJAR JUMLAH JUMLAH KADER YANG KOPERASI
BKB KADER KHUSUS PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K
(DUSUN/ WARGA PAKET A PAKET B PAKET C KF TAMAN SUDAH DILATIH BERBADAN HUKUM
NO LINGK/ YANG KLP. WARGA KLP. WARGA KLP. WARGA KLP. WARGA BACAAN JML JML.KLP TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI KETERANGAN

DESA/KEL/ MASIH 3 BELA BELA BELA BELA BELA BELA BELA BELA PAUD PERPUS JML JML.IBU APE SIMULASI PAUD BKB KOPE KETERAM LP3PKK TPK 3 DAMAS JML. PSRT JML. PSRT JML. PSRT JML. PSRT JML. JML.
KF
KEC/KAB./ BUTA JAR JAR JAR JAR JAR JAR JAR JAR SEJENIS TAKAAN KLP PESERTA (SET) BKB SEJENIS RASI PILAN PKK PKK KELP KELP KELP KELP KLP ANGGOTA
KOTA/PROV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Catatan :
#Data Provinsi rekap dari Kabupaten dan selanjutnya berjenjang ke bawah
#Data PKK Provinsi dicantumkan

Keterangan :
1 Kolom 3 Tiga Buta adalah Buta Aksara, Buta Bahasa Indonesia, dan Buta Pengetahuan Dasar
2 Kolom 26-33 Pra Koperasi selain UP2K PKK ditulis di catatan keterangan
3 Kolom 34-35 diisi Koperasi bdan hukum yang dibentuk dan dikelola oleh PKK
4 Data laki-laki dan perempuan tetap diperlukan karena merupakan data terpilah yang berfungsi untuk mengetahui
a. Prosentase data Kader
b. Dasar penyusunan anggaran kinerja
 DATA PERKEMBANGAN WAJIB BELAJAR 12 TAHUN
TAHUN ..................

WAJAR DIKDAS 12 TAHUN NO

NAMA
KETERANGAN
KECAMATAN 1
WAJIB SD WAJIB SMP WAJIB SMA

2 3 4 5 6
 BUKU DATA PERKEMBANGAN USAHA EKONOMI MIKRO (UP2K)

JUMLAH JUMLAH PERKEMBANGAN POKLAK PERKEMBANGAN PESERTA PERKEMBANGAN MODAL JENIS USAHA POKJA II
NAMA WILAYAH KETERANGAN
DESA POKSUS MULA-MULA SEKARANG MULA-MULA SEKARANG MULA-MULA SEKARANG MULA-MULA SEKARANG
NO
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
 PAUD- BKB TERINTEGRASI POSYANDU

POKJA II POKJA II
NAMA WILAYAH JUMLAH POSYANDU TERINTEGRASI BKB-PAUD JUMLAH KADER KETERANGAN
NO
2 3 4 5
1
 DATA PERKEMBANGAN BINA KELUARGABALITA (BKB)
TAHUN ................

POKJA II BIDANG
NAMA WILAYAH/ JUMLAH KELOMPOK BKB JUMLAH
NO
DESA JUMLAH RT JUMLAH RW IBU PESERTA KELOMPOK KET
DASAR BERKEMBANG STANDAR PARIPURNA KADER BALITA APE (SET)
BKB SIMULASI 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 PROGRAM KERJA
TP.PKK .....................................TAHUN ........

BIDANG
PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN KET

2 3 4 5 6

Mengetahui Serang, ......................... .......

Ketua .........................

Ny. ...................... Ny. ..........................

 Lampiran III-23
DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK ...........................
TAHUN ..............
BIDANG
POKJA III
NO
JUMLAH KADER JUMLAH INDUSTRI JUMLAH
PANGAN
RUMAH TANGGA RUMAH 1

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

MAKANAN PEMANFAATAN PEKARANGAN/
POKOK HATINYA PKK

TIDAK SEHAT DAN TIDAK

SEHAT DAN LAYAK HUNI
NAMA WILAYAH

SANDANG
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/

LAYAK HUNI
PANGAN

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS

SANDANG
WARUNG HIDUP
NO KETERANGAN

PANGAN
PERTENAKAN
KAB/KOTA/PROV.

PERIKANAN
NON BERAS

JASA
BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 PROGRAM KERJA
TP.PKK .....................................TAHUN ........

BIDANG
PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN KET

2 3 4 5 6

Mengetahui Serang, ......................... .......

Ketua .........................

Ny. ...................... Ny. ..........................

 Lampiran III-24
DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK
TAHUN

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KRT YANG

JUMLAH KK YANG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR NO
LANSIA

JUMLAH
AKSEPTOR

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

PENYULUHAN NARKOBA
KB 1

JUMLAH KELOMPOK

KETERANGAN
NAMA WILAYAH

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
POSYANDU

TERINTEGRASI
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ JML YANG
NO KESLING

JUMALH
PHBS
GIZI

KEC/KAB/KOTA/PROV) MEMILIKI

KB

JAMBAN

LAIN-LAIN
SPAL

SUMUR
PDAM
JML KARTU
ANGGOTA BEROBAT
GRATIS
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

KEL/DESA/KEC/KAB.PROV/PST
JUMLAH

Catatan :
*Data Rekapitulasi Kegiatan Pokja IV PKK Tingkat Desa/Kec./Kab./Kota/Prov/Pst
 DATA KEGIATAN POSYANDU
TP.PKK KABUPATEN SERANG
TAHUN …………

FE TAB (TABLET BESI)

JML IBU MENYUSUI

JML AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA
IMUNISASI TT
JML IBU HAMIL

DIPERIKSA
JML BALITA JML YANG JML YANG JML YANG IBU HAMIL

LAIN-LAIN
BULAN

KONDOM
JML YANG MEMILIKIDITIMBANG JML YANG MENDAPAT MENDAPAT

IMPLANT

SUNTIK
BCG

MOW
MOP

IUD
BALITA (S) KMS (K) (D) NAIK (N) VIT.A PMT

PIL
I
I II
L P L P L P L P L P L P L P L
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 BALITA YANG MENDERITA
DIARE

KETERANGAN
YANG
DPT POLIO HEPATITIS B
MENDAPAT NO
CAMPAK JUMLAH
ORALIT
I II III I II III IV I II III

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 1
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 DATA JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
BAYI LAHIR/MENINGGAL
TP.PKK ………………………
TAHUN ……………… BIDANG
NO
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

KETERANGAN
BALITA IBU MEDIS DAN 1
BULAN 0-12 BLN 1-5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMILMENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 PROGRAM KERJA
TP.PKK .....................................TAHUN ........

BIDANG
PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN KET

2 3 4 5 6

Mengetahui Serang, ......................... .......

Ketua .........................

Ny. ...................... Ny. ..........................

 Lampiran III-13
BUKU KEGIATAN

KEGAITAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
1 2 3 4 5 6 7
 Lampiran III
Keputusan Ketua Umum Tim Penggerak PKK
Nomor : 13/KEP/PKK.Pst/V/2018 tanggal 30 Mei 2018
(Lampiran Tabel III-22)

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : ...................
TAHUN : ...................

POKJA II
NAMA PENDIDIKAN KETERAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
WILAYAH JUMLAH JUMLAH KELOMPOK BELAJAR JUMLAH JUMLAH KADER YANG KOPERASI
BKB KADER KHUSUS PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K
(DUSUN/ WARGA PAKET A PAKET B PAKET C KF TAMAN SUDAH DILATIH BERBADAN HUKUM
NO LINGK/ YANG KLP. WARGA KLP. WARGA KLP. WARGA KLP. WARGA BACAAN JML JML.KLP TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI KETERANGAN

DESA/KEL/ MASIH 3 BELA BELA BELA BELA BELA BELA BELA BELA PAUD PERPUS JML JML.IBU APE SIMULASI PAUD BKB KOPE KETERAM LP3PKK TPK 3 DAMAS JML. PSRT JML. PSRT JML. PSRT JML. PSRT JML. JML.
KF
KEC/KAB./ BUTA JAR JAR JAR JAR JAR JAR JAR JAR SEJENIS TAKAAN KLP PESERTA (SET) BKB SEJENIS RASI PILAN PKK PKK KELP KELP KELP KELP KLP ANGGOTA
KOTA/PROV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Catatan :
#Data Provinsi rekap dari Kabupaten dan selanjutnya berjenjang ke bawah
#Data PKK Provinsi dicantumkan

Keterangan :
1 Kolom 3 Tiga Buta adalah Buta Aksara, Buta Bahasa Indonesia, dan Buta Pengetahuan Dasar
2 Kolom 26-33 Pra Koperasi selain UP2K PKK ditulis di catatan keterangan
3 Kolom 34-35 diisi Koperasi bdan hukum yang dibentuk dan dikelola oleh PKK
4 Data laki-laki dan perempuan tetap diperlukan karena merupakan data terpilah yang berfungsi untuk mengetahui
a. Prosentase data Kader
b. Dasar penyusunan anggaran kinerja