Model B.

4
BUKU PENDUDUK SEMENTARA
RT.02 RW. 07 DESA CILELES KECAMATAN TIGARAKSA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

JENIS KEWARGANEGARAAN MAKSUD DAN

NO NAMA LENGKAP KELAMIN NOMOR IDENTITAS/TANDA TEMPAT DAN TANGGAL PEKERJAAN DATANG DARI NAMA DAN ALAMAT YG DATANG PERGI
TUJUAN
L P PENGENAL LAHIR/ UMUR KEBANGSAAN KETURUNAN DIDATANGI TANGGAL TANGGAL
KEDATANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui Tigaraksa, ……….………20…

KETUA RT 02 RW 07 Sekretaris

SANDANG SAPUTRA PRIO CATUR PRAMONO