REKAPITULASI DATA TIM PENDAMPING KELUARGA

KABUPATEN/KOTA ….. TAHUN 2023

KHUSUS BIDAN/NAKES
KABUPATEN DESA/ NOMOR STR SIPB
PROVINSI KECAMATAN NOMOR TIM NAMA NIP/NIK TIDAK JENIS TEMPAT/ TGL PEN PERAN DALAM
/KOTA KELURAHAN URUT PNS NON PNS (ADA/ (ADA/ PRAKTEK USIA ALAMAT NO TELP/WA WILAYAH BINAAN
PERAKTEK KELAMIN LAHIR DIDIKAN TIM
TIDAK ) TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 A B C D E F
SUMUT 1
1 2
3
4
2 5
6
7
3 8
9
10
4 11
12
13
5 14
15
16
6 17
18
19
20
DST DST DST DST

TEMPAT , Februari 2023

KEPALA DINAS
KABUPATEN/KOTA.....

NAMA
NIP.