Contoh : LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN

Daftar Susunan Keluarga PNS ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN

DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor seri KARPEG :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pangkat / Gol.Ruang :
Unit Kerja :
Alamat rumah Sekarang :
Alamat sesudah Pensiun :

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

Disahkan oleh : Salakan, ...................................

LURAH / CAMAT PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

(..........................................) (.....................................)
NIP. ............................. NIP..............................

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : FATIMAH.P.YAISA, A.Ma.Pd.

NIP : 19580813 198103 2 002
Nomor seri KARPEG : C.0505710
Tempat / Tgl. Lahir : MANSAMAT, 13 AGUSTUS 1958
Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA, IV / a
Unit Kerja : SDN INPRES SAIYONG KEC. TINANGKUNG
Alamat rumah Sekarang : DESA SAIYONG KEC. TINANGKUNG KAB.BANGGAI KEPULAUAN
Alamat sesudah Pensiun : DESA SAIYONG KEC. TINANGKUNG KAB.BANGGAI KEPULAUAN

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 MANDIANG SUAMI 07 NOP 1957 WIRASWASTA 10 NOP 1979 SAH

2 IRMAN NINDA ANAK KANDUNG 22 PEBR 1981 WIRASWASTA
2 RISNAWATI NINDA ANAK KANDUNG 28 AGUS 1984 HONORER

Disahkan oleh : Saiyong, Januari 2018

CAMAT TINANGKUNG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

DIN. L. LAMASADA, S.H. FATIMAH.P.YAISA, A.Ma.Pd.

NIP. 196906152002121008 NIP.'195603021975101001

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : STEPANUS ALO, A.Ma.Pd.

NIP : 19580903 198201 1 003
Nomor seri KARPEG : F.199655
Tempat / Tgl. Lahir : BANGGAI, 3 SEPTEMBER 1958
Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA, IV / a
Unit Kerja : SD KATOLIK 1 NULION KEC. TOTIKUM SELATAN
Alamat rumah Sekarang : DESA NULION KEC. TOTIKUM SELATAN KAB.BANGGAI KEPULAUAN
Alamat sesudah Pensiun : DESA NULION KEC. TOTIKUM SELATAN KAB.BANGGAI KEPULAUAN

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 MARIA MANAAN ISTERI 21 SEPT 1963 IRT 24 JUNI 1994 SAH

2 HERLIANA. S. ALO ANAK KANDUNG 10 JULI 1981 PNS 27 NOP 2001
3 HERDIANTO. S. ALO ANAK KANDUNG 7 PEBR 1987 WIRASWASTA 20 JUNI 2009

Disahkan oleh : Nulion, Januari 2018

CAMAT TOTIKUM SELATAN PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

JOBERT, S.Pd. STEPANUS ALO, A.Ma.Pd.

NIP. 196110281985021002 NIP.19580903 198201 1 003

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor seri KARPEG :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pangkat / Gol.Ruang :
Unit Kerja :
Alamat rumah Sekarang :
Alamat sesudah Pensiun :

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6

Disahkan oleh : Salakan..................................

CAMAT PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

(............................................) (............................................)
NIP. 196906152002121008 NIP. 196906152002121008 NIP. 196906152002121008

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
● Nama/Tanggal Lahir (Suami/Isteri) diisi sesuai Akta Nikah
● Nama/Tanggal Lahir (Anak) diisi sesuai Akta Lahir
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR :10 / SE / 1980
NOMOR :SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL :'24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : H. ZAINUDDIN MALOTES, S.E.,M.H.

NIP : 19590721 199003 1 002
Nomor seri KARPEG : E.926 827
Tempat / Tgl. Lahir : SALAKAN, 21 JULI 1959
Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA, IV / c
Unit Kerja : BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Alamat rumah Sekarang : KELURAHAN SALAKAN KEC. TINANGKUNG KAB.BANGGAI KEPULAUAN
PROP.SULAWESI TENGAH
Alamat sesudah Pensiun : KELURAHAN SALAKAN KEC. TINANGKUNG KAB.BANGGAI KEPULAUAN
PROP.SULAWESI TENGAH

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 FARIDA. P. PANDIPA ISTERI I 10-05-1966 PNS 26-03-1988 MENINGGAL

2 ASTITIN. U. HAMIS ISTERI II 19-01-1991 HONORER 04-01-2012 SAH
3 MOH. FAIZAL. Z. MALOTES, S.STp. AK 28-05-1991 PNS MENIKAH
4 INDRAWATI. Z.MALOTES AK 08-03-1994 DOKTER - 25 THN 04 BLN
5 REVALINA. Z. MALOTES AK 27-09-2005 MTS - 13 THN 10 BLN
6 MOH.RESTU. Z. MALOTES AK 28-06-2013 - 06 THN 01 BN

Disahkan oleh : Salakan.............................................

CAMAT TINANGKUNG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

DIN.L. LAMASADA, S.H. H. ZAINUDDIN MALOTES, S.E.M.H.

NIP. 19690615 200212 1 008 NIP.19590721 199003 1 002

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR :10 / SE / 1980
NOMOR :SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL :'24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : DJUANDA MOIDADY

NIP : 19590921 198412 1 002
Nomor seri KARPEG : E.029 618
Tempat / Tgl. Lahir : Liang, 21 September 1959
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I, III / d
Unit Kerja : SDN Inpres Selekan Kec.Liang
Alamat rumah Sekarang : Desa Liang Kec.Liang Kab.Banggai Kepulauan
Alamat sesudah Pensiun : Desa Liang Kec.Liang Kab.Banggai Kepulauan

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 SUWAIDA DADIANG Isteri 11-11-1954 IRT 30-12-1982 Isteri 1(sah)

Disahkan oleh : Liang,.......................................................

CAMAT LIANG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

UMARA PUNDENG ALI, S.Pd, S.H.,M.H. DJUANDA MOIDADY

NIP. 197005251998031012 NIP.19590921 198412 1 002

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR :10 / SE / 1980
NOMOR :SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL :'24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : ELEUTHERIUS PIRI

NIP : 195702281979111003
Nomor seri KARPEG : C.0508113
Tempat / Tgl. Lahir : NULION, 28 PEBRUARI 1957
Pangkat / Gol.Ruang : PENATA TK.I, III / d
Unit Kerja : SDN MATA KEC. TOTIKUM SELATAN
Alamat rumah Sekarang : DESA MATA KEC. TOTIKUM SELATAN
Alamat sesudah Pensiun : DESA MATA KEC. TOTIKUM SELATAN

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 REDEMPTHA ARET DIANOMO ISTERI I - - 10-10-1979 CERAI HIDUP

2 TRIFINA DAMAN ISTERI II 21-07-1965 PNS 23-03-2007 (SAH)

3 FERDINAND PIRI AK 10-04-1980 NIKAH -

4 RONSALI PIRI AK 24-02-1984 NIKAH -

5 PENSELI PIRI AK 19-07-1988 NIKAH -

Disahkan oleh : Mata, ................................................2017

CAMAT TOTIKUM SELATAN PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

DJOBERT TALEBONG, S.Pd ELEUTHERIUS PIRI

NIP. 19611028 198502 1 001 NIP.'195702281979111003

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR :10 / SE / 1980
NOMOR :SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL :'24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : H. SADIN. S. PILISI

NIP : 19611026 1977011 004
Nomor seri KARPEG :
Tempat / Tgl. Lahir : Popidolon, 26 Oktober 1956
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV / a
Unit Kerja : SDN Inpres Kindandal Kec.Liang
Alamat rumah Sekarang : Desa Popidolon Kec.Liang
Alamat sesudah Pensiun : Desa Popidolon Kec.Liang

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 AYAAT ISTERI 05-12-1962 IRT 18-05-1978 I ( SAH )

2 THITO.H.S.PILISI AK 14-10-1984 Nikah
3 MUH.RIJAL.H.S.PILISI AK 06-10-1983 Nikah
4 TRISNANINGSIH.H.S.PILISI AK 27-06-1986 Nikah
5 MARZUKI.H.S.PILISI AK 05-11-1999 Belum Nikah

Disahkan oleh : Popidolon, 11 Januari 2016

CAMAT LIANG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

DIN. L. LAMASADA, S.H. H. SADIN.S.PILISI

NIP. 19690615 200202 1 008 NIP.19561026 197701 1 004

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR :10 / SE / 1980
NOMOR :SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL :'24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : SUDIRIO LAISE, S.Sos.

NIP : 19590806 198303 1 018
Nomor seri KARPEG : C.0865360
Tempat / Tgl. Lahir : Tangeban, 6 Agustus 1959
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I, IV / b
Unit Kerja : Bagian Humas, Protokol dan Publikasi pada Sekretariat DPRD Kab.Banggai Kepulauan
Alamat rumah Sekarang : Desa Liang Kec. Liang
Alamat sesudah Pensiun : Desa Liang Kec. Liang

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 SUPATMI. A.Ma.Pd ISTERI 07-05-1965 PNS 30-08-1985 I ( SAH )

2 SUNARDI LAISE AK 07-08-1986 - 03-09-2013 NIKAH
3 MOH. THAMRIN LAISE AK 31-08-1991 - - 26 thn 00 bln

Disahkan oleh : Liang,..............................................2016

CAMAT LIANG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

KISMANTO,S.H.,M.H. SUDIRIO LAISE, S.Sos.

NIP. 197903212005021004 NIP.19590806 198303 1 018

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR :10 / SE / 1980
NOMOR :SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL :'24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : SUDIRMAN SALOTAN, S.E.

NIP : 196002291987031007
Nomor seri KARPEG : E.365662
Tempat / Tgl. Lahir : Abason, 29 Pebruari 1960
Pangkat / Gol.Ruang : E.365662
Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kab.Banggai Kepulauan
Alamat rumah Sekarang : Desa Tompudau Kec. Tinangkung Kab.Banggai Kepulauan
Alamat sesudah Pensiun : Desa Tompudau Kec. Tinangkung Kab.Banggai Kepulauan

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 RAMLIN. M. HAMID, S.Pd.SD Isteri 24-02-1968 PNS 18-10-1989 SAH

2 EKO SETIAWAN Anak Kandung 07-11-1990 Mahasiswa - 27 THN 03 BLN

3 DWI CAHYO FIRDAUS Anak Kandung 27-12-1992 Mahasiswa - 25 THN 02 BLN

4 ZIADA MAHSA Anak Kandung 01-08-2003 SMP - 14 THN 06 BLN

Disahkan oleh : Salakan,..................................................

CAMAT TINANGKUNG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

DIN.L. LAMASADA, S.H. SUDIRMAN SALOTAN, S.E.

NIP. 19690615 200212 1 008 NIP.'196002291987031007

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR :10 / SE / 1980
NOMOR :SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL :'24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : ASDA BIDULAH, S.Pd

NIP : 19570916 197801 2 003
Nomor seri KARPEG : B. 885254
Tempat / Tgl. Lahir : MENDONO, 16 SEPTEMBER 1957
Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA, IV / a
Unit Kerja : UPT DINAS DIKBUD KEC. TINANGKUNG
Alamat rumah Sekarang : KELURAHAN SALAKAN KEC.TINANGKUNG KAB.BANGGAI KEPULAUAN
Alamat sesudah Pensiun : KELURAHAN KOMPO KEC.LUWUK SELATAN KAB.BANGGAI

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 Drs. SARTONO MOIDADY SUAMI 13-05-1957 PNS 13-06-1981 ALMARHUM

2 KARMILA MOIDADY, SP. AK 19-08-1981 PNS 23-07-2005 NIIKAH

3 dr. PUTRI RAHAYU MOIDADY AK 30-05-1986 DOKTER .....-04-2012 NIIKAH

Disahkan oleh : Salakan, Maret 2017

CAMAT TINANGKUNG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

DIN. L. LAMASADA, S.H. ASDA BIDULAH, S.Pd

NIP. 19690615 200212 1 008 NIP.19570916 197801 2 003

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : SARTONO MALINGONG, S.E.

NIP : 19601110 200604 1 017
Nomor seri KARPEG :
Tempat / Tgl. Lahir : Liang, 10 Nopember 1960
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I, III / d
Unit Kerja : Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Alamat rumah Sekarang : Keluarahan Salakan Kec.Tinangkung Kab.Banggai Kepulauan
Alamat sesudah Pensiun : Jl.Pulau Kalimantan No.24 Kelurahan Kompo Kec.Simpong
Kec.Luwuk Kab.Banggai

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 FITHRIYA, S.E. Isteri 08-01-1972 PNS 09-01-1994

2 TRIA CITANUARI ZAHRA AK 18-01-1995 - -

3 ATIKA SARI NABILAH AK 19-11-1996 - -

4 MOH.DHIKA ALFHITO DIANSYAH MALINGONG AK 03-03-2008 - -

Disahkan oleh : Salakan, ...................................2018

CAMAT TINANGKUNG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

DIN. L. LAMASADA, S.H. SARTONO MALINGONG, S.E.

NIP. 196906152002121008 NIP.'19601110 200604 1 017

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : FATIMAH.P.YAISA, A.Ma.Pd.

NIP : 19580813 198103 2 002
Nomor seri KARPEG : C.0505710
Tempat / Tgl. Lahir : MANSAMAT, 13 AGUSTUS 1958
Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA, IV / a
Unit Kerja : SDN INPRES SAIYONG KEC. TINANGKUNG
Alamat rumah Sekarang : DESA SAIYONG KEC. TINANGKUNG KAB.BANGGAI KEPULAUAN
Alamat sesudah Pensiun : DESA SAIYONG KEC. TINANGKUNG KAB.BANGGAI KEPULAUAN

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 MANDIANG SUAMI 07 NOP 1957 WIRASWASTA 10 NOP 1979 SAH

2 IRMAN NINDA ANAK KANDUNG 22 PEBR 1981 WIRASWASTA
2 RISNAWATI NINDA ANAK KANDUNG 28 AGUS 1984 HONORER

Disahkan oleh : Saiyong, Januari 2018

CAMAT TINANGKUNG PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

DIN. L. LAMASADA, S.H. FATIMAH.P.YAISA, A.Ma.Pd.

NIP. 196906152002121008 NIP.'195603021975101001

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/I.0/3/80
(No.SE.48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : STEPANUS ALO, A.Ma.Pd.

NIP : 19580903 198201 1 003
Nomor seri KARPEG : F.199655
Tempat / Tgl. Lahir : BANGGAI, 3 SEPTEMBER 1958
Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA, IV / a
Unit Kerja : SD KATOLIK 1 NULION KEC. TOTIKUM SELATAN
Alamat rumah Sekarang : DESA NULION KEC. TOTIKUM SELATAN KAB.BANGGAI KEPULAUAN
Alamat sesudah Pensiun : DESA NULION KEC. TOTIKUM SELATAN KAB.BANGGAI KEPULAUAN

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PERKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 MARIA MANAAN ISTERI 21 SEPT 1963 IRT 24 JUNI 1994 SAH

2 HERLIANA. S. ALO ANAK KANDUNG 10 JULI 1981 PNS 27 NOP 2001
3 HERDIANTO. S. ALO ANAK KANDUNG 7 PEBR 1987 WIRASWASTA 20 JUNI 2009

Disahkan oleh : Nulion, Januari 2018

CAMAT TOTIKUM SELATAN PNS yang bersangkutan /
Penerima Pensiun

JOBERT, S.Pd. STEPANUS ALO, A.Ma.Pd.

NIP. 196110281985021002 NIP.19580903 198201 1 003

Catatan :

● Pada Kolom NAMA, agar diisi sesuai dengan jumlah Isteri / Suami dan Anak yang ada
● Setiap KOLOM, agar diisi Data dengan Lengkap dan Jelas sesuai dengan Status Isteri / Suami dan Anak