LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap  HERLINA, SKM

2 NIP  19800806 200904 2 003
3 Pangkat dan golongan ruang  PENATA / IIIc
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir  B. ACEH, 06 AGUSTUS 1980
5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
6 Agama  ISLAM
7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
  a. Jalan  TMMD / KORAMIL MEUREUBO
  b. Kelurahan/Desa  PEUNAGA RAYEUK
8 Alamat c. Kecamatan  MEREBO
Rumah d. Kabupaten/Kota  ACEH BARAT
  e. Propinsi  ACEH
  a. Tinggi (cm)  155 CM
  b. Berat badan (kg)  60 KG
  c. Rambut  IKAL
9 Keterangan d. Bentuk muka  OVAL
Badan e. Warna kulit  SAWO MATANG
  f. Ciri-ciri khas  -
  g. Cacat tubuh  -
10 Kegemaran (Hobby)  MEMBACA
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA

NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT KEPALA
. TAHUN SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN NO.36 1992 B. ACEH
2 SLTP SLTP N 4 1995 B. ACEH
3 SLTA SPRG 1998 B. ACEH
DEPKES RI
4 DI -
5 DII -
6 DIII/AKADEMI -
7 DIV -
8 S1 UNIVERSITAS FAKULTAS 2004 B. ACEH
MUHAMMADI KESEHAT
YAH ACEH AN
MASYARA
KAT
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL BERLAKU  
RUANG SURAT KEPUTUSAN
TERHITUNG GAJI PERATURAN
NO. PANGKAT PENG YANG
GAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DIJADIKAN
  TANGGAL   DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
PENATA BUPATI  813/  26-
1 APRIL RP
MUDA IIIa NAGAN 392/ SK/ 06-
2009 1.655.800
  (CPNS) RAYA 2009 2009  
BUPATI 821.1.11  30-
1 OKTOBER Rp
PENATA IIIa NAGAN /864/SK 09-
2010 1.743.400
  MUDA RAYA /2010 2010  
 823/
PENATA 1 OKTOBER Rp. BUPATI 1315/  1-
IIIb
MUDA TK. 2012 2.215.700 NAGAN SK/ 12-
  I RAYA 2012 2012  
BUPATI  Peg.  2-
1 OKTOBER Rp
IIIc ACEH 823.3/02 09-
2016 2.929.100
   PENATA BARAT /2016 2016  
                 
                 

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

MULAI    
DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
           
             
         
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

1. Agus Rembang 16 21 April TNI-AD

Supriyanto November 2007
2020

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

1. M. Murad Al Wafi Laki-Laki B. Aceh 13 Siswa

Desember
2009

2. M. Murham Laki-Laki B. Aceh 05 Mei Siswa

Muazzam 2012

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. Alm. M. Hasan - -
Sulaiman

2. Safiah 80 tahun IRT

 4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. Alm. Sutarman -

2. Supiyati 65 Tahun Dagang

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

1. Hasbi Laki-Laki 53 Tahun Wiraswasta

2. Muchtar Laki-Laki 51 Tahun Wiraswasta

3. Safriani Perempuan 48 Tahun PNS

4. M. Nasir Laki-Laki 45 Tahun PNS

5. Nurhidayani Perempuan 38 Tahun PNS

II. KETERANGAN ORGANISASI

1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

III. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK      
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT      
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
   
   
   
   
   
         

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………………

(…………………………………………)

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.