DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Andik Nurhuda Kurniawan. AMK

2 NIP 198705022010011007
3 Pangkat dan PENATA MUDA Tk.1/IIIB
Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / JEMBER, 02 MEI 1987
Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin LAKI - LAKI
6 Agama ISLAM
7 Status Perkawinan KAWIN
8 Alamat Rumah a. Jalan JL. NGAWI _BLORA
b. Kelurahan SELOPURO
c. Kecamatan PITU
d. Kabupaten/Kota NGAWI
e. Propinsi JAWA TIMUR
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 168 CM
b. Berat badan (kg) 88 KG
c. Rambut LURUS
d. Bentuk Muka OVAL
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat Tubuh -
10 Kegemaran (Hobby)
 2. PENDIDIKAN
A. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA TEMPAT NAMA KEPALA
LULUS IJAZAH SEKOLAH/DIREKTUR
TAHUN DEWAN/PROMOTOR
1 SD No.04 Dd
SDN JENGGRIK 4 JENGGRIK Drs. HARTONO
0406176 / 1999
2 SLTP SLTPN 2 No.04 DI KEDUNGGAL
SRIJATI
KEDUNGGALAR 1063098 / 2002 AR
3 SLTA DN-05 Ma
SMA PGRI 1 NGAWI IPS NGAWI SUKARNO, B.A
0282226 / 2005
4 DI
5 D II
6 D III / AKADEMI AKPER PPNI DIII NS.SUNARYO JOKO
201306 SOLO
SURAKARTA KEPERAWATAN WALUYO, SKp
7 D IV
8 S1
9 S2
10 S3
11 SPESIAL I
12 SPESIAL II
13 PROFESI
 B. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri
NO NAMA KURSUS / LAMANYA (TGL/BLN/THN S/D IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
PELATIHAN TGL/BLN/THN) KETERANGAN/
TAHUN
1 GENERAL EMERGENCY 22 – 24 OKTOBER 2015 No.95/DIKLAT-PPGD/RSDS/X/2015 RSUD Dr. SOETOMO
LIFE SUPPORT (GELS) SURABAYA

3. RIWAYAT PERKERJAAN
A. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Pengajuan
NO PANGKAT GOL. RUANG BERLAKU GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YG
PENGGAJIAN TERHITUNG POKOK DIJADIKAN
MULAI DASAR
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 PENGATUR IIC 01.01.2010 1.253.040 H.SUMANTRI 813.2/79/ 16.06.2010
KEPT/
403.203/2010
2 PENGATUR IIC 01.12.2011 1.703.900 H.SUMANTRI 821.12/144/ 30.11.2011
KEPT/
403.203/2011
3 PENGATUR IID 01.10.2013 2.097.700 H.SUMANTRI 823/126/ 20.09.2013
TINGKAT I KEPT/
403.203/2013
4 PENATA MUDA IIIA 01.04.2017 2.613.800 H.SUMANTRI 823/74/KEPT/ 17.03.2017
403.203/2017
5
6
7
8
 B. Pengalaman Jabatan
NO JABATAN/ MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK 1SURAT KEPUTUSAN
BEKERJA
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1
2
3
4
5
6

C.SK Gaji Berkala

NO JABATAN/ MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK 1SURAT KEPUTUSAN
BEKERJA
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1
2
3
4
5
6
 D.Riwayat mutasi / rotasi ruangan

NO Tanggal Masuk RS Ruang Asal Ruang Tujuan Tahun mulai dan berakir
1 30 JULI 2010 UGD 2010 - 2021
2 26 MARET 2021 UGD KRISNA 2021-2021
3 21 JULI 2021 KRISNA PAVILIUN WIJAYA KUSUMA 2021-…….

4. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

5. Gelar terbaru / Pendidikan terbaru

NO Intitusi Sekolah Tahun lulus Gelar
 6. KETERANGAN KELUARGA
1) Istri / Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL PEKERJAAN KET
MENIKAH
1 EVA WIDIA LISTYAWATI KEDIRI 16.09.1986 08.08.2015 SWASTA

2) Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET
1 NADIA PUTRI ANDIVA PEREMPUAN NGAWI 01.07.2016 - AK
RAMADHANI
2 NAILA PUTRI ANDIVA PEREMPUAN NGAWI 18.01.2019 - AK

3) Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / PEKERJAAN KET
UMUR
1 NURSIYANTO 24.12.1959 PENSIUNAN MENINGGAL
2 SYAMSIATI 11.03.1961 PENSIUNAN MENINGGAL

4) Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / PEKERJAAN KET
UMUR
1 MUNARYO 24.08.1953 PENSIUNAN
2 SITI 10.04.1967 SWASTA
 5) Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL ALHIR / UMUR PEKERJAAN / SEKOLAH KET
1 NORMA DWI PEREMPUAN 26.04.1994 DIII KEBIDANAN
KURNIASARI
2 TRISKA YUNITA PEREMPUAN 06.06.2001 MAN
FATMASARI
3

A. KETERANGAN ORGANISASI
1) Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA Ke Bawah
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM DARI TAHUN S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI

2) Semua Mengikuti Pendidikan Pada Pergurauan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM DARI TAHUN S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI

3) Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Sekarang Menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM DARI TAHUN S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI
1 PPNI ANGGOTA 2010 S/D SAAT INI MAGETAN SUHARNO. Skep. Ners
 B. KETERANGAN LAIN LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 KETERANGAN BERKELAKUKAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN BEBAS NARKOBA

C. KEANGGOTAAN PROFESI
NO KEANGGOTAAN NOMER TANGGAL TERBIT TANGGAL BERAKHIR
1 KTA 35200036088 2010 SAMPAI SEKARANG
2 STR 160151112-0609577 2017 SAMPAI SEKARANG
3 SIK / SIP/ SIPP