ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 3602016708830001

NELLY SUSPRIYANINGSIH
2. Nama

*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir LEBAK

*)
4. Tanggal Lahir 27 AGUSTUS 1983

*)
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM MENIKAH
8. E-mail Suspriyaningsih.nelly@gmail.com
9. Nomor Telepon/Handphone 081285524363
a. Jalan KP. PAGENGGANG
b. Kelurahan/Desa SUMBERWARAS
10. Alamat c. Kecamatan MALINGPING
d. Kabupaten/Kota LEBAK
e. Provinsi BANTEN
a. Tinggi (cm) 150 cm
b. Berat Badan (kg) 5o kg
c. Rambut IKAL
Keterangan
11. d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri khas -
g. Cacat Tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) MEMBACA
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Nama Sekolah/ STTB/IJAZAH Gelar
No Tingkat Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Pejabat Depan Belakang
Nomor Tanggal
Penandatangan
1. SD SDN MALINGPING 02 OA oa 0013049 08/06/1996 SOBARI KARNIADI
SUMBERWARAS I

2. SLTP SLTPN I MALINGPING 02 DI 0415219 02/06/1999 Drs. SURYAMAN

MALINGPING
3. SMU SMUN I MALINGPING 30 Mu 0369672 22/06/2002 Drs. SUHENDI
MALINGPING
4. D III AKPER YAYASAN YOGYAKARTA 120654 11/08/2005 H. SARWOKO A.Md.Kep
KEPERAWATAN NOTOKUSUMO SOEMOWINOTO
YOGYAKARTA

5. SI STIKES FALETEHAN SERANG 1310/PSIK B – 11/05/2015 H. MAMAN S.Kep

STIKesFa/2015 SUTISNA,
SKM,M.Kes
6. PROFESI STIKES JAKAARTA 2.033190.1- 13/02/2020 Ners
PERTAMEDIKA N725/2020

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PANGKAT

Surat Keputusan TMT

No Nama Jabatan
Pejabat Nomor Tanggal
1. CPNS Gubernur 813/KEP.871-BKD/2010 30/12/2010 01/01/2011
2. PENGATUR / IIc Gubernur 821/KEP.288-BKD/2012 29/06/2012 01/07/2012
3 PENGATUR TINGKAT I / II d Gubernur 823/S/3081-BKD/2015 04/06/2015 01/04/2015
4 PENATA MUDA / III a Gubernur 823.4/KEP.35-BKD/2020 22/04/2020 01/04/2020

IV. RIWAYAT JABATAN

Surat Keputusan Tanggal Pelantikan
No Nama Jabatan
Pejabat Nomor Tanggal
1 PERAWAT TERAMPIL Gubernur 800/KEP.149-BKD/2017 18/07/2017

2 PERAWAT MAHIR Gubernur 821.2/KEP.280-BKD/2019 30/12/2019

3 PERAWAT AHLI PERTAMA Gubernur 821.2/KEP.218-BKD/2021 01/12/2021

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
1.

2. Anak
 Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1. 3602010902560001 ACE SURNATA LEBAK, 09-02-1956 WIRASWASTA HIDUP
2. 3602015501560001 SUKINAH SLEMAN, 15-01-1956 PENSIUNAN HIDUP
4. Saudara Kandung

Status Hidup
Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

1. 3602012108950001 INDRA FAZRIANSAH LEBAK, 21-08-1995 BELUM HIDUP

MENIKAH

5. Bapak/Ibu Mertua

Status
Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Hidup
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

1.
VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1.
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Malingping, 01 Agustus 2022

Yang membuat

( Nelly Suspriyaningsih, S.Kep,.Ners )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

LEBAK, 20
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000