LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2OI9
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA Pas Photo

4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3320012802710004

Abdul Wahab

2. Nama

*)

Jepara

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir**)

*)

28 Pebruari 1971

4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin Laki-Laki

6. Agama / Aliran Kepercayaan**) Islam

7. Status Perkawinan Kawin

8. E-Mail riyadiwahab@yahoo.co.id

9. Nomor Telepon / Handphone 085329622326

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa Kerso 3/2

10. Alamat c. Kecamatan Kedung

d. Kabupaten/Kota Jepara

e. Propinsi Jawa Tengah

11. Keterangan a. Tinggi (cm) 168 cm

Badan
b. Berat badan 80 kg

c. Rambut Lurus

d. Bentuk muka Ovale

e. Warna kulit Sawo matang

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) Sholat
x)
Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Nama Sekolah/ Perguruan STTB/ IJAZAH Gelar
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penanda tangan
SD SDN1 KERSO KERSO 103237
SLTP MTs DARUL HIKMAH MENGANTI MTsk/16/PP.1./117/062/IV/86 28-04-1986 TUCHRI DRS
SLTA SPK PEMDA KUDUS KUDUS 078/III/1989 12-08/1989 WIRYONO EMAWAN dr
D IIIAKKES MUHAMMADIYAH B KUDUS 007/2006 10-04-2006 PRI ASTUTI A.Kep
S1 STIKES CENDEKIA UTAMA B KUDUS 01.587..2010 30-10-2010 H.MUCHTADI dr M.Sc.
KUDUS
PROFE STIKES CENDEKIA UTAMA B KUDUS 03.09.110.2016 12-8-2016 ILHAM SETYO S.Kp.,M.Kes.
SI KUDUS BUDI

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal Mulai Tanggal Selesai
KLINIK PERWAT PUSKESMAS 13-09-1993 13-03-1994 105948/H/8- RSU TIDAR DEPKES RI
PERAWATAN 33/2-1/III/94

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Keria Surat Keputusan
No Instansi / Jabatan Gaji Pokok
Perusahaan Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
DKK JEPARA PERAWAT PELAKSANA 01-03-1991 Rp.44.000 1125/KANWIL/PERS.B/SK/INP.6.84 16-07-1991 dr Z.A.SIRI,DTMH
PERAWAT PELAKSANA 01-03-1993 Rp.90.300,- KP.00.03.1.10895 26-02-1993 dr Z.A.SIRI,DTMH
PERAWAT PRATAMA 01-04-1996 Rp.140.000,- I.14-12/00215/KEP/IV/96/T 29-03-1996 FX.SUTRISNO,SH
MADIA
PERAWAT PRATAMA 01-10-1998 Rp.234.800,- I.14-12/00198/KEP/X/98/T 30-09-1998 FX.SUTRISNO,SH
PERAWAT TRAMPIL 01-10-2002 Rp.790.800,- 823.2/0219/2002 30-09-2002 HENDRO MARTOJO
PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA 01-04-2005 Rp.989.600,- 823/057/2005 28-02-2005 HENDRO MARTOJO
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA 01-10-2007 Rp.1.401.900 823/13/2007 22-09-2009 HENDRO MARTOJO
LANJUTAN ,-
PERAWAT MUDA 31-03-2011 Rp.2.244.500 8233/017/2011 01-04-2011 HENDRO MARTOJO
,-
PERAWAT MUDA 01-04-2015 Rp.3.469.100 823.3/014/2015 27-02-2015 AHMAD MARZUQI
,-
PERAWAT MADYA 01-04-2018 Rp.4.078.100 823.4/045/2018 29-03-2018 HERU SUJATMOKO
,-
PERAWAT MADYA 01-04-2021 Rp.4.603.500 823.4/038/2021 31-3-2021 GANJAR PRANOWO
,-
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun Nama Negara/ Instansi yang memberikan

No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Perolehan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Akte Tanggal
Pekerjaa
Tempat, Perusahaan/ Status Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP*** NAMA n/ Posisi
Tanggal Lahir Institusi Perkawinan Akte Cerai/ Hidup
Jabatan
Cerai Meninggal
1 3320016212810001 Endang Sri Hidayati Jepara,22 Desember 1981 IRT Kawin 112/104/ 16-10-1999 Hidup
X/1999

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP*** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
3320017108000001 SYAFRIDA ANNISA AFIANI 31-08-2000 MAHASISWA HIDUP
3320016711030002 ANAMUZA SOPHIA DHAYANTI 27-11-2003 PELAJAR HIDUP

3. Orang Tua kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan/
No NIK NIP*** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai
PPNI ANGGOTA JEPARA HADI SARWOKO
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

......................., ................................................

Yang membuat

Materai
Rp. 6.000,-

(.........................................................)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK