Peraturan Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 14 Tahun 2018

Tanggal : 27 September 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
terbaru latar
belakang merah
Uk 3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama SULASMI

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir ACEH UTARA

4. Tanggal Lahir 11 DESEMBER 1987

5. Jenis kelamin Wanita

6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7. Status perkawinan Belum Kawin

8. E-mail sulasmi1112@gmail.com

9. Nomor Telepon/Handphone 0852-6193-6866

10. Alamat rumah a. Jalan MEDAN – BANDA ACEH

b. Kelurahan/Desa GAMPONG U

c. Kecamatan SYAMTALIRA ARON

d. Kabupaten/Kota ACEH UTARA

e. Provinsi ACEH

11. Keterangan a. Tinggi (cm) 155

badan
b. Berat badan (kg) 45

c. Rambut HITAM DAN IKAL

d. Bentuk muka 0VAL

e. Warna kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -
 12. Kegemaran (hobby) MENDENGAR MUSIK

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Tempat STTB/Ijazah Gelar

Nama Sekolah/ Akredit

No Tingkat Pejabat
Perguruan Tinggi asi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

1. SD SD NEGERI 10 PEUREUPOK, 07 Dd 0029544 30 JUNI SYAIFUDDIN - -

SYAMTALIRA 2000
ARON

2. SLTP SLTP NEGERI 1 SIMPANG 06 DI 1347355 16 JUNI MUHAMMAD - S.pd

SYAMTALIRA ARON MULIEN 2003 YUNUD

3. SLTA SMA NEGERI 1 LHOKSUKON, DN 06 Ma 19 JUNI AZIZ ISHAK DRS

LHOKSUKON ACEH UTARA 0209456 2006

4. D-3/Akademi STIKes B LHOKSEUMAWE 052/2009 14 RAHMAT SURYADI dr MPH

MUHAMMADIYAH OKTOBER
LHOKSEUMAWE 2009
 8. S-1/Sarjana STIKes B LHOKSEUMAWE 14201/109/ 18 IBRAHIM SKM.,MKes
MUHAMMADIYAH PSIK/2014 DESEMBER
LHOKSEUMAWE 2014

13. Profesi STIKes B LHOKSEUMAWE 14901/015/ 31 IBRAHIM SKM.,MKes

MUHAMMADIYAH Ners/2016 AGUSTUS
LHOKSEUMAWE 2016

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Nomor Sertifikat/Tanda

No Nama Kursus/Latihan Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Lulus/Surat Keterangan

BTCLS

EKG

CODE BLUE
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Surat Keputusan
Masa Kerja
No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal
Penandatangan
Mulai Selesai

1 RUMAH SAKIT TK IV IM PERAWAT 1 MARET - 1.800.000

07.01 LHOKSEUMAWE 2010
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Tahun
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nama Negara/Instansi yang memberikan
perolehan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** Nama Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

**) Diisi jika PNS

2. Anak

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi

No NIK NIP** Nama Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi

No NIK NIP** Nama Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

1 1108103112630 - ABD. HAMID BLANG ASAN TANI - HIDUP

003

2 1108104807750 - MARMIAH DESA U IRT - HIDUP

 002

4. Saudara Kandung

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

1 1108100210940 MAULANA DESA U BRIMOB POLRI BELUM KAWIN HIDUP

001

2 1108106905970 MAIDA SANTI DESA U WIRASWASTA KIMIA FARMA BELUM KAWIN HIDUP
001

3 1108105907990 NURUL AKMAL DESA U MAHASISWA UNSYIAH BELUM KAWIN HIDUP

001

4 1108100403010 FAZIL HIDAYAT DESA U MAHASISWA UNSYIAH BELUM KAWIN HIDUP

001

5 1108104105110 FUZA AQILA ACEH UTARA SISWA SD NEG 5 BELUM KAWIN HIDUP
001 SYAMTALIRA
ARON
 5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No
Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat

3. Surat Keterangan Bebas NAPZA

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
………………………….., ……………………
Yang membuat,
 Materai Rp. 6.000,-

……………………………………….
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS .