II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar MUSI BANYUASIN 14-06-1991

1 SD Negeri 1 Pengumbuk - 11OAoa0007003 HR. SUBARJO
(KAB)

MUSI BANYUASIN 30-05-1994

2 SLTP SMP NEGERI 1 BANYUASIN III - 11OAob1307650 SUMARDI
(KAB)

02-06-1997 Drs. MAHFUZUL

3 SLTA SMA NURUL IMAN - PALEMBANG (KOTA) 110Bof102260801 ANWAR HMN

TANGERANG 07-06-2021 Dr. UCU RAHAYU,

4 S-1/Sarjana UNIVERSITAS TERBUKA A 862062021007357 M.Sc. - S.Pd.
SELATAN (KOTA)

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Kementerian Pendidikan dan 422/049/SDN17/

1 GURU KELAS 05-07-2014 01-07-2022 1100000 RB/2022 01-07-2022 KEPALA SEKOLAH
Kebudayaan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1607111208750004 BANYUASIN (KAB),

1 SUPRIYADI
12-08-1975
Petani / Pekebun - Menikah 118/09/XI/99 20-11-1999 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANYUASIN (KAB), 22-04-

1 1607112204000001 APRILLYANSYAH
2000
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

BANYUASIN (KAB), 01-03-

2 1607110103100004 FARID ALPINO
2010
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

YOGYAKARTA (KOTA), 24-

1 1607112408480001 SUBARJO
08-1948
Pensiunan - Hidup

BANYUASIN (KAB), 20-05-

2 1607116005600001 SITI HAWA
1960
Mengurus Rumah Tangga - Hidup
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANYUASIN (KAB), 09-02- Pemerintah Provinsi

1 1608074902810001 198102092022212023 WIDAYANTI
1981
PPPK
Sumatera Selatan
Hidup

BANYUASIN (KAB), 08-03-

2 1607110803830001 ADI KUSUMA
1983
Karyawan Honorer - Hidup

BANYUASIN (KAB), 24-05-

3 1607116405910001 WIWIK ANGGRAINI
1990
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1
VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/3206/IV/2023/ SAT INTELKAM 17-04-2023 BAGUS TABIIN SRIDARMOJO, S.Tr.K

441.3/05174/RS.ERBA/2023 '/'
2. Surat Keterangan Sehat 441.3/06756/RS.Erba.06/2023
17-04-2023 Imelia Sari '/' Leman

3. Surat Keterangan Bebas Napza 441.3/05532/RS.ERBA/2023 17-04-2023 dr. Imelia Sari

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,28 April 2023

Yang membuat

Materai

(PUJI ASTUTI)