II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 30-06-2005

1 SD Negeri Jambo Keupok - ACEH SELATAN (KAB) DN-06 Dd 0067144 Kepala Sekolah

SMP Negeri 2 Bakongan Aceh 21-06-2008

2 SLTP Selatan - ACEH SELATAN (KAB) DN-06 DI 0753093 Kepala Sekolah

16-05-2011
3 SLTA SMA Negeri 1 Bakongan - ACEH SELATAN (KAB) DN-06 Ma 0017056 Kepala Sekolah

Diploma
Akademi Keperawatan Yappkes 16-12-2014
4 III/Sarjana Aceh Singkil C ACEH SINGKIL (KAB) 522/015/2014 Direktur - A.Md.Kep
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Peg.841.2/1056/
1 Pemerintah Kab. Aceh Selatan Perawat 01-07-2017 31-12-2023 500.000 2017 05-07-2017 Kepala Dinas

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1110060301900001 MEDAN (KOTA), 03-

1 Muhammad Trio
01-1990
Karyawan Swasta - Menikah Buku Nikah 11-11-2016 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ACEH SELATAN (KAB), 25-

1 1101172511170001 Muhammad Nazril Rashya
11-2017
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

ACEH SELATAN (KAB), 09-

2 1101170912210001 Muhammad Abil Shidqi
12-2021
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ACEH SELATAN (KAB), 01-

1 1101010107680093 Riadi
07-1968
Petani / Pekebun - Hidup

ACEH SELATAN (KAB), 01-

2 1101014107700172 Rasmi
07-1970
Mengurus Rumah Tangga - Hidup
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ACEH SELATAN (KAB), 04-

1 1101170406940001 Denny Candra
06-1994
Buruh Harian Lepas - Hidup

ACEH SELATAN (KAB), 25-

2 1101172512960001 Rudi Sahreza
12-1996
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MEDAN (KOTA), 29-11-1957

1 1110062911570001 Irfan Karyawan Swasta - Hidup

MEDAN (KOTA), 19-12-1965

2 1110065912650002 Karsih Mengurus Rumah Tangga - Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/123/I/YAN.2.3/2024/INTELKAM 03-01-2024 IRVAN, S.H

2. Surat Keterangan Sehat 812/852/2024 / 853/SKKJ/I/2024 03-01-2024 SYAFRIZAL / AGUSSYAH PUTRA

3. Surat Keterangan Bebas Napza DD/322/KA/PM.00/I/2024/BNNK 03-01-2024 NUZULIAN

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,8 Januari 2024

Yang membuat

Materai

(EVI RAFICA)