FORMULIR DATA INDUK PEGAWAI KAB.

GOWA

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 199011132019031014 No. Karpeg : …………………………….
2. Nama : UMAR DIWARMAN EISENRING
Gelar Depan :- Gelar Belakang : ST., MSP.
3. Tempat Lahir : UJUNG PANDANG
Kab/Kota : MAKASSAR Prop. : SULAWESI SELATAN
Tanggal Lahir : 13 Bulan : NOVEMBER Tahun: 1990
4. Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Perkawinan : KAWIN
7. Alamat Tempat Tinggal : KOMPLEKS LAGOOSI HOME BLOK A. NO. 1 JL. TEDUH
BERSINAR
8. Nama Unit Kerja : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN GOWA
9. Lokasi Kantor Tempat Bekerja: JLN TUMANURUNG RAYA TELP (0411) 8981279
Propinsi: Sulawesi Selatan Kab/Kota: Gowa Kecamatan: Somba Opu
10. Status Kepegawaian :
CPNS
11. Jenis Kepegawaian :
PNS DAERAH KAB/KOTA YANG BEKERJA PADA KAB/KOTA.
12. Kedudukan Hukum sebagai PNS sekarang ini adalah :
Aktif 2. CLTN 3. Tugas Belajar 4. Masa persiapan pensiun
13. Tingkat Pendidikan Sekolah sebagai dasar Pengangkatan CPNS/PNS :
S-1
14. Golongan darah:
15. Kartu ASKES Nomor : 0000126575842
16. Nomor Kartu TASPEN : -
17. Nomor KARIS / KARSU: -
18. NPWP : 91.399.105.5-805.000

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Pejabat yang menetapkan : ADNAN PURICHTA ICHSAN YL
2. SK CPNS : Nomor 813/298/BKPSDM Tgl.1 APRIL 2019
3. TMT CPNS : 1 MARET 2019

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : ………………………………………………………………………….
2. SK PNS : Nomor ………………………………………… Tgl. …………………
3. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………… …………….…………….
4. TMT PNS : ………………………………

BKDD Kab. Gowa 1 dari 6

D. RIWAYAT PANGKAT
SK (surat keputusan)
Pangkat/ TMT
Masa Kerja Jenis_Kenaikan
Gol Pangkat Pejabat
Thn Bln Pangkat

E. RIWAYAT JABATAN
Jenis SK
Unit Kerja Nama Jabatan Eselon TMT
Jabatan Pejabat Nomor TGL

F. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM (sd, sltp s/d s3)

Tingkat Tahun
Nama Sekolah Jurusan Kab/ Kota
Pendidikan Lulus
SD SD NEGERI IKIP I MAKASSAR 2002

BKDD Kab. Gowa 2 dari 6

 SMP SMP NEGERI 6 MAKASSAR 2004
SMA SMA NEGERI 3 MAKASSAR 2007
S1 UNIVERSITAS BRAWIJAYA TEKNIK MALANG 2011
PENGAIRAN
S2 UNIVERSITAS BOSOWA PERENCANAAN MAKASSAR 2015
WILAYAH DAN
KOTA

G. RIWAYAT PENDIDIKAN PROFESI (mis. Akta I, spesialis, notaris, dll)

Nama Pendidikan Kab/ Kota Tahun Lulus

H. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Lama Pendidikan
Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara Tahun
Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jam

I. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL, TEKNIS, KURSUS, PENATARAN, SEMINAR, LOKAKARYA

Lama Pendidikan
Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara Tahun
Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jam

J. RIWAYAT TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

BKDD Kab. Gowa 3 dari 6

 Nama Tanda Jasa/ Penghargaan Tahun Instansi / Negara Pemberi

K. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI

SK – Surat Keputusan Waktu
Negara Tugas / Tujuan
Pejabat Nomor Tgl Tgl.
Lama Tgl. Mulai
Akhir

L. RIWAYAT ORGANISASI
Jenis Kedudukan / Waktu Nama Tempat/
Nama Organisasi
Organisasi Jabatan Mulai Akhir Pimpinan Kota
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

M. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA

Nama Bahasa Jenis Bahasa Kemampuan
BAHASA INDONESIA Daerah Aktif -Pasif
BAHASA INGGRIS Daerah Aktif - Pasif

N. RIWAYAT KELUARGA
A. Data Suami / Istri
Nama : WIDYA MARDATILLAH SH.
Tempat / Tgl. Lahir : UJUNG PANDANG
Tanggal Nikah : 7 NOVEMBER 2015
Tanggal Cerai :-
Pekerjaan : MAHASISWA

BKDD Kab. Gowa 4 dari 6

 B. ANAK
Nama Anak JK TEMPAT, Tgl. Lahir Status Tunjangan
AZZIKRA FATIMAH P MAKASSAR,30 JULI 2016 1.Kandung 1. Dapat
2. Tidak
EISENRING
ALBILAL SINAR SURYA L MAKASSAR,20 1.Kandung 1. Dapat
2. Tidak
EISENRING SEPTEMBER 2018
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri

C. ORANG TUA
Bapak Kandung
Nama : PROF. DR. IR H. TOMMY SINAR SURYA EISENRING,M.SI
T4/Tgl Lahir/Umur : BANDUNG/ 11 OKTOBER 1957
Pekerjaan : DOSEN KOPERTIS WILAYAH IX
Alamat : JL. TEDUH BERSINAR KOMP LAHOOSI HOME NO A1 MAKASSAR
Ibu Kandung
Nama : DR. HJ. ANDI AGUSNIATI,SPD,M.PD
T4/Tgl Lahir/Umur : HILA-HILA/ 06 AGUSTUS 1963
Pekerjaan : GURU
Alamat : JL. TEDUH BERSINAR KOMP LAHOOSI HOME NO A1 MAKASSAR
D. MERTUA
Mertua Laki-Laki
Nama : HAJARUDDIN RACHMAN,SH,M.SI
T4/Tgl Lahir/Umur : UJUNGPANDANG, 02 MEI 2064
Pekerjaan : KASUBDIT FAKIR MISKIN KEMENSOS JKT PUSAT
Alamat : JL. KEBUN KACANG 41 BLOK 22 NO 02 JAKARTA PUSAT
Mertua Perempuan
Nama : ANDI ERNIWATI PARENRENGI
T4/Tgl Lahir/Umur : UJUNGPANDANG, 28 APRIL 1968
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KEBUN KACANG 41 BLOK 22 NO 02 JAKARTA PUSAT

O. SURAT-SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan

BKDD Kab. Gowa 5 dari 6

 Nama Keterangan Pejabat Nomor Tanggal
Keterangan Berbadan Sehat DR. ZAKARIA 07/RSUD-SY/I/2019 14
MUSTARI, SP.PD JANUARI
2019
Keterangan Berkelakuan Baik ARDYANSYAH, SIK, SKCK/YANMAS/005 17
M.SI 254/I/2019/SAT.INTE JANUARI
LKAM 2019

P. LAIN-LAIN
1. Pekerjaan Guru (Hanya untuk PNS yang bertugas sebagai Dosen atau Guru)
Saudara bertugas sebagai :
1. Guru Kelas
2. Guru Mata Pelajaran …………………………………………………………….…
3. Guru Pembimbing/Konseling
4. Kepala Sekolah
5. Wakil Kepala Sekolah
2. Keterangan lain yang dianggap perlu
.…………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya,dan apabila
dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui GOWA, 5 MEI 2019

Kepala DINAS PEKERJAAN UMUM PNS yang mengisi
DAN PENATAAN RUANG

Nama : IR. H. MUHAMMAD MUNDOAP M. SI Nama : UMAR DIWARMAN EISENRING,ST., MSP

NIP : 19610101 199011 1 001 NIP : 199011132019031014

BKDD Kab. Gowa 6 dari 6