ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama

*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

*)
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/ Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM KAWIN
8. E-mail algasyalika@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 0858-0940-6325
a. Jalan Jl. Kenanga II
b. Kelurahan/Desa Batu Urip
10. Alamat c. Kecamatan Lubuklinggau Utara II
d. Kabupaten/Kota Lubuklinggau
e. Provinsi Sumatera Selatan
a. Tinggi (cm) 156
b. Berat Badan (kg) 53
c. Rambut bergelombang
Keterangan
11. d. Bentuk Muka bulat
Badan
e. Warna Kulit Kuning langsat
f. Ciri Khas Tahi lalat
g. Cacat Tubuh Tidak ada
12. Kegemaran (Hobby)
Menulis
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan
1. SD SDN 48 Lubuklinggau B Lubuklinggau DN-11 Dd 0025598 20 Juni 2011 Desnawati, - S.Pd.I
S.Pd. I
2. SMP SMPN 8 Lubuklinggau B Lubuklinggau DN-11 DI 0025797 14 Juni 2014 Hj. Eka Silvana - S.Pd
Lastia, S.Pd
3. MAN MAN 1 Lubuklinggau A Lubuklinggau MA-06 061000586 02 Mei 2017 Rusmala Dewi - S.Pd, M.M
Z, S.Pd, M.M
4. DIII Poltekkes Kemenkes B Bengkulu 134112020000065 19 Agustus Darwis, - S.Kp.,M.Kes
Bengkulu 2020 S.Kp.,M.Kes

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Pencegahan dan
Aula A RS dr.
1. pengendalian penyakit 20 Juni 2022 21 Juni 2022 445/2096.A/RS.DS.VIII8/VII/2022 RS dr. Sobirin
Sobirin
infeksi (PPI) dasar
2.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Instansi/
No Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Perusahaan Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
PELAKSANA/TERAMPIL 31 Mei H.David Pulung, AP.
1. RS dr. Sobirin Sekarang Rp. 1.841.440 3224/KPTS/BKSDM/2022 9 mei 2022
Nutrisionis 2022 M.Si
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP **
NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orangtua Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup
1. 1673081209700002 - SYAHRUL SALEH SUKA MERINDU, 12-09-1970 WIRASWASTA - HIDUP
2. 1673086510750001 - LISTIA WATI PENDOPO, 25-10-1975 PEDAGANG - HIDUP
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
- M. SHAFWAN LUBUKLINGGAU, - HIDUP
1. 1673081205060003 PELAJAR/MAHASISWA -
ROSYAD SA’ADAT 12-05-2006

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
PERSATUAN AHLI GIZI ANGGOTA 06 Februari 14 April
1. Kota Lubuklingggau
INDONESIA 2021 2026
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN - - -
2. SURAT KETERANGAN SEHAT 445/117/RS.DS.II/I/2023 10 Januari 2022 dr. LISTYAWATI
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
3. 445/13/RS.DS.II/I/2023 10 Januari 2022 dr. HAPSARI KRESNA MARTHA, Sp. KJ
KESEHATAN JIWA
4. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA - -
5. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Lubuklinggau, …… Januari 2023

         Yang membuat

Materai Rp.
6000

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.