...

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor lnduk Kependudukan 3671062009970004

• NURFAUZI SEPTO UTOMO

2. Nama
*) NURFAU 2i St;pro liTOt--'1 0 j
JAKARTA (KOT A)
3. KabupateniKota Tempat Lahir
*)JAkARTA Cf::oTA)
20-09-1997
4. Tanggal Lahir
*) 2d- O<j - l9<at
5. Jenis Kelamin Pria
6. Agama I Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM MENIKAH
8. E-mail nurfauzisepto97@gmail.com
9. Nomor Telepon I Handphone 08972091997
a. Jalan JL. HJ JUM 1 Blok A, No.76 Rt.01 /013
b. Kelurahan I Paninggilan Utara
10. A lamat c. KecamataA Ciledug
d. KabupateniKota TANGERANG (KOTA)
e. Provinsi BANTEN
a. Tinggi (em) 159
b. Berat Badan 81
c. Rambut HITAM IKAL
Keterangan
11. d. Bentuk Muka OVAL
Bad an
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas Gemuk
g. Cacat Tubuh - w
'·
FUTSAL
12. Kegemaran I Hobby

*) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitam
 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB I ljazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar JAKARTA BARAT 12-06-2010

1 SON Joglo 05 Pagi A DN-01 Dd 0032758 A. Somad BA
(KOTA)

JAKARTA BARAT 01-06-2013 Drs. David D Suryadi,

2 SLTP Smp Yadika 5 Joglo A DN-01 Dl 0051772 MA
(KOTA)

DN-30 Ma/13 0002038 10-08-2016 H WOWO PERMANA,

3 SLTA Sman 12 Tangerang A TANGERANG (KOTA) M.Pd

JAKARTA BARAT 1661/0401/UEU- 28-09-2020 Dr. Freddy Harris, S.H.,

4 S-1/Sarjana Universitas Esa Unggul B LL.M., A.C.C.S
- SH
(KOTA) 23522/09/2020

'---

2. Kursus I Latihan di dalam dan luar negeri

- Lamanya
No Nama Kursus I Latihan Nomor Tempat lnstitusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
Ill. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No lnstansi I Perusahaan Jabatan ~anggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

NOMOR: HK1.1-
Kementerian Hukum dan Hak Asasi 492.KP .02.01
1 Administrasi 02-08-2021 01-12-2021 5164000 02-12-2021 CHAIRANI IDHA K.
Manusia TAHUN 2021

HKI.01-
Kementerian Hukum dan Hak Asasi
2 Administrasi 03-01-2022 01-12-2022 5344000 10.KP.02.01 03-01-2022 CHAIRANIIDHA K.
Manusia TAHUN 2022

Kementerian Hukum dan Hak Asasi HK1.1-KP.08.01- Dr. Sucipto,SH., MH.,

3 Administrasi 02-08-2023 31-12-2023 5615000 1493 03-10-2023
Manusia M.Kn.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang I Lencana Tahun
No Nama Negara I lnstansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
lo

~
V. RIWAYAT KELUARGA
1. lsteri I Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan I Perusahaan I Status Akta Nikah I I Cerai I
No NIK NIP NAMA TTL lnstitusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

2. Anak

Pekerjaan I Poslsi jabatan Perusahaan / lnstitusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan I Posisi jabatan Perusahaan / lnstitusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PURWOKERTO (KAB), 07-11 -

1 3671060711700003 Wahyarto
1970
Wiraswasta Cv. Hanun Jaya Catering Hidup

\.
 Pekerjaan I Posisi jabatan Perusahaan / lnstitusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

CILA.CAP (KAB), 04-05-1974

2 3671060405740006 Hartuti Wiraswasta Cv. Hanun Jaya Catenng H1dup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan I Posisi jabatan Perusahaan / lnstitusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

-
TANGERANG (KOTA), 14-08-
1 3671061408050001 Arif Hardianto
2005
Pelajar I Mahasiswa Hidup

TANGERANG (KOTA), 18-01-

2 3671065801100005 Hanun Ariwati Dewi
2010
Pelajar I Mahasiswa H1dup

TANGERANG (KOTA), 03-07-

3 3671064307120002 M Cynthia Yustika Jayanti
2012
Pelajar I Mahasiswa Hidup

---·-·--- -·-- - - -- -

5. Bapak I lbu Mertua

 Pekerjaan I Posisi jabatan Perusahaan / lnstitusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tern pat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

..

"'
. VII. Keterangan Lain- Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCKIYANMAS/ 15670/XII/YAN.2.3/2023/SAT INTELKAM 19-12-2023 KOMPOL YENMIKO SIANTURI , S. Sos

11459/MCU-RUSDKT/2023/
2. Surat Keterangan Sehat 1505/MCU_MMPI_ RSUDKT/2023
19-12-2023 Pratiwi lndar Palupi I Jans Juliana Rusli Sitorus

3. Surat Keterangan Bebas Napza 4006/MCU_SKBN_RSUDKT/2023 18-12·20;23 PRATIWIINDAR PALUPI

..
4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu
7!

--

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah

.JA\4-\RT Pr ,5 Januari 2024

Yang membuat

..
(NURFAUZI SEPTO UTOMO)

1.