Nama Pasien : ............................................................

UPT RSUD MALINGPING

PROVINSI BANTEN
Jl. Raya Saketi Km. 1 Malingping
Telp. (0252) 208194, Fax. (0252) 509309
Tanggal Lahir : .....................................................L/P*
No RM : .............................................................
Ruangan : ................................ Kelas : .................
Dokter : .............................................................

FORM ASUHAN GIZI

DATA PASIEN TERKAIT GIZI

Diagnosis Medis :

1. Risiko Malnutrisi Berdasarkan Hasil Skrining Gizi oleh Perawat, Kondisi Pasien termasuk
Kategori:
 ‘Risiko Ringan (Nilai MST 0-1)  ‘Risiko Rendah (Nilai Strong Kids 0)
 ‘Risiko Sedang (Nilai MST ≥2-3)  ‘Risiko Sedang (Nilai Strong Kids 1-3)
 ‘Risiko Tinggi (Nilai MST 4-5)  ‘Risiko Tinggi (Nilai Strong Kids 4-5)

2. Pasien Mempunyai Kondisi Khusus :

 Ya
 Tidak

3. Preskripsi Diet Awal :  Makanan Biasa  Diet Khusus

4. Tindak Lanjut :  Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)

 Belum Perlu Asuhan Gizi

ASESMEN GIZI
Antropometri :

Biokimia :

Klinis/ Fisik :

Riwayat Makan :

Riwayat Personal :

DAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Malingping, .................... 20 ... Jam :........

Petugas yang Mengkaji

(Tanda tangan & Nama Jelas)