PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALANGKA RAYA

Jl. MahirMahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp. (0536) 3246101
Email.rsudkota@palangkaraya.go.id

RM C.34
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawan ini :

Nama :

NIP/ NRTT/ SIP :

Jabatan :

Memerintahkan/Menerangkan Pasien Atas Nama :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Untuk diberikan pelayanan di rawat inap RSUD KOTA PALANGKA RAYA dengan pertimbangan

hasil pemeriksaan :

Anamnesis : ......................................................................

: ......................................................................

Pemeriksaan Fisik : ......................................................................

Hasil Pemeriksaan Penunjang : ......................................................................

Diagnosa : ......................................................................

: ......................................................................

Keterangan : ......................................................................

Surat perintah ini dikeluarkan sebagai dasar pelayanan dan tindakan kepada pasien untuk

mendapatkan pelayanan dasar rawat inap di RSUD KOTA PALANGKA RAYA

Dikeluarkan Di : Kalampangan
Pada Tanggal :
Dokter yang memerintah

.....................................................