KARTU KONTROL LABORATORIUM KARTU KONTROL LABORATORIUM

NAMA : ............................................................... NAMA : ...............................................................

UMUR : ............................................................... UMUR : ...............................................................
PEKERJAAN : ............................................................... PEKERJAAN : ...............................................................
ALAMAT : ............................................................... ALAMAT : ...............................................................
DIAGNOSIS : ............................................................... DIAGNOSIS : ...............................................................

TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL

KARTU KONTROL LABORATORIUM KARTU KONTROL LABORATORIUM

NAMA : ............................................................... NAMA : ...............................................................
UMUR : ............................................................... UMUR : ...............................................................
PEKERJAAN : ............................................................... PEKERJAAN : ...............................................................
ALAMAT : ............................................................... ALAMAT : ...............................................................
DIAGNOSIS : ............................................................... DIAGNOSIS : ...............................................................

TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL

 REKAM MEDIK
NAMA PASIEN : .............................................................. NO. RM : ........................
UMUR : .............................................................. NO. HP : ........................
PEKERJAAN : ..............................................................
ALAMAT : ..............................................................

TANGGAL/JAM PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER TANDA TANGAN

 dr. Anshar Arifin
SIP: 73.4/552/ITK/DPMPTSP/V/2021
ALAMAT PRAKTEK :
Batusaraung Kel. Bontoramba Kec. Bontoramba Telp. 081355000301
JENEPONTO

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Tanggal Lahir : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam kondisi sakit, sehingga perlu istirahat selama
…………………….. dari tanggal ……………………………. s/d ……………………………

Diagnosis : …………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontoramba, ....................................20
Dokter Pemeriksa,

dr. ANSHAR ARIFIN

dr. Anshar Arifin

SIP: 73.4/552/ITK/DPMPTSP/V/2021
ALAMAT PRAKTEK :
Batusaraung Kel. Bontoramba Kec. Bontoramba Telp. 081355000301
JENEPONTO

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Tanggal Lahir : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam kondisi sakit, sehingga perlu istirahat selama
…………………….. dari tanggal ……………………………. s/d ……………………………

Diagnosis : …………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontoramba, ....................................20
Dokter Pemeriksa,

dr. ANSHAR ARIFIN

 dr. Anshar Arifin dr. Anshar Arifin
SIP: 73.4/552/ITK/DPMPTSP/V/2021 SIP: 73.4/552/ITK/DPMPTSP/V/2021

Praktek Mandiri: Praktek Mandiri:

Batusaraung Kel. Bontoramba Kec. Bontoramba Jeneponto Batusaraung Kel. Bontoramba Kec. Bontoramba Jeneponto
Senin s/d Sabtu jam 16.00 – 22.00 WITA Senin s/d Sabtu jam 16.00 – 22.00 WITA
Hp. 081355000301 Hp. 081355000301

Bontoramba, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Bontoramba, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

R/ R/

Pro : ................................ Pro : ................................

Umur : ................................ Umur : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................

Obat tidak dapat diganti tanpa persetujuan Dokter Obat tidak dapat diganti tanpa persetujuan Dokter

dr. Anshar Arifin dr. Anshar Arifin

SIP: 73.4/552/ITK/DPMPTSP/V/2021 SIP: 73.4/552/ITK/DPMPTSP/V/2021

Praktek Mandiri: Praktek Mandiri:

Batusaraung Kel. Bontoramba Kec. Bontoramba Jeneponto Batusaraung Kel. Bontoramba Kec. Bontoramba Jeneponto
Senin s/d Sabtu jam 16.00 – 22.00 WITA Senin s/d Sabtu jam 16.00 – 22.00 WITA
Hp. 081355000301 Hp. 081355000301

Bontoramba, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Bontoramba, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

R/ R/

Pro : ................................ Pro : ................................

Umur : ................................ Umur : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................

Obat tidak dapat diganti tanpa persetujuan Dokter Obat tidak dapat diganti tanpa persetujuan Dokter