DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS CILIMUS UPTD PUSKESMAS CILIMUS

Jl. Raya Bayongbong KM.8 Kec. Bayongbong Garut Jl. Raya Bayongbong KM.8 Kec. Bayongbong Garut

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / Puskesmas Nomor : / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Cilimus Kecamatan Bayongbong , UPTD Puskesmas Cilimus Kecamatan Bayongbong ,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa

N a m a :. N a m a :.
U m u r :... tahun U m u r :... tahun
Pekerjaan :.... Pekerjaan :....
Alamat :.... Alamat :....

Yang bersangkutan benar -benar sakit dan perlu istirahat Yang bersangkutan benar -benar sakit dan perlu istirahat
sakit selama.hari mulai tanggal. sakit selama.hari mulai tanggal.
s/d 20..... s/d 20.....
Demikian surat keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Garut,..20.... Garut,..20....
dokter yang memeriksa dokter yang memeriksa

dr.R. GHIANSYA GANTINA dr.R. GHIANSYA GANTINA

SIP.503/4154/092dr.U/diskes/2015 SIP.503/4154/092dr.U/diskes/2015

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS CILIMUS UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jl. Raya Bayongbong KM.8 Kec. Bayongbong Garut Jl. Raya Bayongbong KM.8 Kec. Bayongbong Garut

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / Puskesmas Nomor : / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Cilimus Kecamatan Bayongbong , UPTD Puskesmas Cilimus Kecamatan Bayongbong ,
menerangkan bahwa menerangkan bahwa

N a m a :. N a m a :.
U m u r :... tahun U m u r :... tahun
Pekerjaan :.... Pekerjaan :....
Alamat :.... Alamat :....

Yang bersangkutan benar -benar sakit dan perlu istirahat Yang bersangkutan benar -benar sakit dan perlu istirahat
sakit selama.hari mulai tanggal. sakit selama.hari mulai tanggal.
s/d 20..... s/d 20.....
Demikian surat keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Garut,..20.... Garut,..20....
dokter yang memeriksa dokter yang memeriksa

dr.R. GHIANSYA GANTINA dr.R. GHIANSYA GANTINA

SIP.503/4154/092dr.U/diskes/2015 SIP.503/4154/092dr.U/diskes/2015
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr.Hj.THIA SILVANA

Jabatan : Kepala Puskesmas Pembangunan
Alamat : Jalan Pembangunan No.216 Garut

Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Garut, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jemaah Haji : ...

bin/binti.
Umur :tahun TB : Cm
Jenis Kelamin : Pria / Wanita BB : Kg
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
...
Telah diperiksa dengan teliti dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik

Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji ini digunakan sebagai
persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun 20.

Garut, ..20.
Foto & Dokter Pemeriksa
Cap Pusk

dr .Hj. THIA SILVANA

NIP.197310312005012002

Keterangan :
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode SISKOHAT/ICD.X
dibuat rangkap 3 untuk kepentingan
1. Bank Penerima Setoran ( BPS ) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMAS

No. Rujukan : ..............................
Kepada Yth : Ts.Dokter Poli ............................
RSU dr.Slamet Garut.

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut, Pemeriksaan Penunjang Diagnostik atas pasien :
Nama : ............................................................. L/P
U m u r : .............Tahun/bulan
Al a m a t : Kp.................................................................. RT ....... RW .......
Desa/Kel .......................................... Kec ........................
No.Kartu Jamkesmas : ........................................................................
Diagnosa : ........................................................................
Telah diberikan : ........................................................................
Demikian atas bantuannya, banyak terima kasih.
Garut, ..............................20....
Salam Sejawat,

dr.Hj. THIA SILVANA

NIP. 197310312005012002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMAS

No. Rujukan : ..............................
Kepada Yth : Ts.Dokter Poli ............................
RSU dr.Slamet Garut.

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut, Pemeriksaan Penunjang Diagnostik atas pasien :
Nama : ............................................................. L/P
U m u r : .............Tahun/bulan
Al a m a t : Kp.................................................................. RT ....... RW .......
Desa/Kel .......................................... Kec ........................
No.Kartu Jamkesmas : ........................................................................
Diagnosa : ........................................................................
Telah diberikan : ........................................................................
Demikian atas bantuannya, banyak terima kasih.
Garut, ..............................20....
Salam Sejawat,

dr.Hj. THIA SILVANA

NIP. 197310312005012002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut

SURAT RUJUKAN
No. Rujukan : ..............................
Kepada Yth : Ts.Dokter Poli ............................
RSU dr.Slamet Garut.

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut, Pemeriksaan Penunjang Diagnostik atas pasien :
Nama : ............................................................. L/P
U m u r : .............Tahun/bulan
Alamat : Kp.................................................................. RT ....... RW .......
Desa/Kel .......................................... Kec ........................
Diagnosa : ........................................................................
Telah diberikan : ........................................................................
Demikian atas bantuannya, banyak terima kasih.
Garut, ..............................20....
Salam Sejawat,

dr.Hj. THIA SILVANA

NIP. 197310312005012002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut

SURAT RUJUKAN
No. Rujukan : ..............................
Kepada Yth : Ts.Dokter Poli ............................
RSU dr.Slamet Garut.

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut, Pemeriksaan Penunjang Diagnostik atas pasien :
Nama : ............................................................. L/P
U m u r : .............Tahun/bulan
Alamat : Kp.................................................................. RT ....... RW .......
Desa/Kel .......................................... Kec ........................
Diagnosa : ........................................................................
Telah diberikan : ........................................................................
Demikian atas bantuannya, banyak terima kasih.
Garut, ..............................20....
Salam Sejawat,

dr.Hj. THIA SILVANA

NIP. 197310312005012002
 JADWAL TENAGA MEDIS DALAM RANGKA P 3 K
KEJUARAAN FUTSAL ANTAR SLTP SE-PRIANGAN TIMUR
DI SARANA OLAH RAGA SMK NEGERI 1 GARUT
JL.CIMANUK NO.309 GARUT 44151

PETUGAS MEDIS PUSKESMAS PEMBANGUNAN

NO TANGGAL
PAGI 08.00 WIB - 12.00 WIB SIANG 12.00 WIB - 16.00 WIB

HUSNUL KHOTIMAH, AM.KEB RINA KURNIA APRIANTI, AM.KEB

28 Nop 2011,
1
01,04,07,10,13,16,19 Desember 2011
NIKI SESBANIA KHOERU SODIKIN,S.KEP

GUN GUN NURDIANSYAH,S.KEP IRMA NURMA DIANA,AM.KEB

29 Nop 2011,
2
02,05,08,11,14,17,20 Desember 2011
RISNA D YULIANTI, AM.KEB YOSEPH FERRY, AMK

DEWI YULIANTI,AMK RATNA NURHASANAH,AMK

30 Nop 2011,
3
03,06,09,12,15,18 Desember 2011
YAN YAN SUPRIATNA, AMD,S.IP DRS.MUHAMAD FAISAL ALI,S.IP,M.Si

Kepala Puskesmas Pembangunan

Kecamatan Tarogong Kidul Garut

dr.Hj.THIA SILVANA
NIP.197310312005012002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut

Garut,.......................20..... Garut,.......................20.....
Kepada Yth : Kepada Yth :

............................................ ............................................
di di
....................... .......................
Bersama ini kami kirimkan pasien : Bersama ini kami kirimkan pasien :

N a m a :.......................... N a m a :..........................
U m u r :... tahun U m u r :... tahun
Pekerjaan :.......... Pekerjaan :..........
Alamat :.......... Alamat :..........

Mohon untuk dilakukan Foto Dental ( Panoramic / Periapikal / ....... Mohon untuk dilakukan Foto Dental ( Panoramic / Periapikal / .......
.................) pada regio ................................................... .................) pada regio ...................................................

Untuk keperluan ...................................................................................... Untuk keperluan ......................................................................................

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Hormat kami,

drg. KHANIA PUSPITASARI S, MARS drg. KHANIA PUSPITASARI S, MARS

NIP.197803012007012008 NIP.197803012007012008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut

Garut,.......................20..... Garut,.......................20.....
Kepada Yth : Kepada Yth :
............................................ ............................................
di di
....................... .......................
Bersama ini kami kirimkan pasien : Bersama ini kami kirimkan pasien :

N a m a :.......................... N a m a :..........................
U m u r :... tahun U m u r :... tahun
Pekerjaan :.......... Pekerjaan :..........
Alamat :.......... Alamat :..........

Mohon untuk dilakukan Foto Dental ( Panoramic / Periapikal / ....... Mohon untuk dilakukan Foto Dental ( Panoramic / Periapikal / .......
.................) pada regio ................................................... .................) pada regio ...................................................

Untuk keperluan ...................................................................................... Untuk keperluan ......................................................................................

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Hormat kami,

drg. KHANIA PUSPITASARI S, MARS drg. KHANIA PUSPITASARI S, MARS

NIP.197803012007012008 NIP.197803012007012008
.

..
.

....

..
.

....
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jl.Pembangunan No.216 Telp.(0262) 231661 Garut

Perihal : Persetujuan Informed Consent Garut,............................20....

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
U m u r : .............Tahun
Al a m a t : Kp..................................................................
Desa/Kel .......................................... Kec ........................

Mewakili pasien atas

Nama : .............................................................
U m u r : .............Tahun
Al a m a t : Kp..................................................................
Desa/Kel .......................................... Kec ........................

Diagnosa Penyakit yang diberikan oleh tenaga medis adalah

Saran Pertawatan yang harus dilakukan adalah

Saya yang telah mendapat penjelasan yang jelas dari tenaga medis dan mengetahui
resiko yang akan terjadi apabila saya melakukan pemaksaan untuk melakukan
tindakan pada saat ini atas diagnosa penyakit saya. Apabila dikemudian hari timbul
keluhan maka saya akan menanggung semua resiko yang terjadi dikemudian hari
atas tindakan yang dilakukan saat ini pada penyakit yang saya derita dan
tidak akan melakukan tuntutan.

Pemeriksa Yang menyetujui

___________________________ __________________
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS CILIMUS UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jl.Raya Bayongbong KM.8 Kec. Bayongbong Garut Jl.Raya Bayongbong KM.8 Kec. Bayongbong Garut

TANDA BUKTI SETORAN TANDA BUKTI SETORAN

N a m a : N a m a :
U m u r : tahun U m u r : tahun
Al a m a t : Al a m a t :

TINDAKAN YANG DILAKUKAN : TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

BP BP

1. Rp. 1. Rp.
2. Rp. 2. Rp.
3. Rp. 3. Rp.

Garut, 2015 Garut, 2015

Bendahara Penerima Pemeriksa Bendahara Penerima Pemeriksa

ADE GUFRON __________________ ADE GUFRON __________________

Mengetahui Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cilimus Kepala UPTD Puskesmas Cilimus

Drs. AGUS SALIM, M.Si Drs. AGUS SALIM, M.Si

NIP. 195910081986091001 NIP. 195910081986091001

TANDA BUKTI PEMBAYARAN TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Lunas dibayar atas nama .. Lunas dibayar atas nama ..

Untuk pembayaran : Pemeriksaan Medik/Tindakan Medik Untuk pembayaran : Pemeriksaan Medik/Tindakan Medik
.... ....

Rp. Rp.
Bendahara Penerima Bendahara Penerima

* Pasien ADE GUFRON * Pasien ADE GUFRON

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS CILIMUS UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jl.Raya Bayongbong KM.8 Kec. Bayongbong Garut Jl.Raya Bayongbong KM.8 Kec. Bayongbong Garut

TANDA BUKTI SETORAN TANDA BUKTI SETORAN

N a m a : N a m a :
U m u r : tahun U m u r : tahun
Al a m a t : Al a m a t :

TINDAKAN YANG DILAKUKAN : TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

BP BP

1. Rp. 1. Rp.
2. Rp. 2. Rp.
3. Rp. 3. Rp.

Garut, 2015 Garut, 2015

Bendahara Penerima Pemeriksa Bendahara Penerima Pemeriksa

ADE GUFRON __________________ ADE GUFRON __________________

Mengetahui Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cilimus Kepala UPTD Puskesmas Cilimus

Drs. AGUS SALIM, M.Si Drs. AGUS SALIM, M.Si

NIP. 195910081986091001 NIP. 195910081986091001

TANDA BUKTI PEMBAYARAN TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Lunas dibayar atas nama .. Lunas dibayar atas nama ..

Untuk pembayaran : Pemeriksaan Medik/Tindakan Medik Untuk pembayaran : Pemeriksaan Medik/Tindakan Medik
.... ....

Rp. Rp.
Bendahara Penerima Bendahara Penerima

* Pasien ADE GUFRON * Pasien ADE GUFRON

 REKAPITULASI RESTRIBUSI PELAYAYAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILIMUS
KECAMATAN BAYONGBONG KABUPATEN GARUT

NAMA RUANGAN
UANG YG DISETOR
TINDAKAN / T A N G G A L
POLIKLINIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

POLIKLINIK UMUM

POLIKLINIK GIGI

POLIKLINIK KIA / KB

LABORATORIUM

KETERANGAN SAKIT

KETERANGAN DOKTER

TINDAKAN IGD

PEMERIKSAAN LAINNYA

J U M LA H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Garut, 2014
Mengetahui / Menyetujui Bendahara Penerima Pembantu
Kepala UPTD Puskesmas Cilimus Bendahara Kas UPTD Puskesmas Cilimus UPTD Puskesmas Cilimus
Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut

Drs. AGUS SALIM, M.Si drg. NURUL JANUAR ADE GUFRON

NIP. 195910081986091001 NIP.198001072006012001 NIP. 196605081991031005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS CILIMUS UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jl.Raya Bayongbong KM.8 Garut Jl.Raya Bayongbong KM.8 Garut

SURAT PERINTAH MENGELUARKAN UANG SURAT PERINTAH MENGELUARKAN UANG

Besarnya Rp. .. Besarnya Rp. ..

( ..... ) ( ..... )

Sumber Biaya : .. Sumber Biaya : ..

Tujuan Penggunaan : .. Tujuan Penggunaan : ..
. .
. .

Disetujui Garut,..2014 Disetujui Garut,..2014

Kepala UPTD Puskesmas Pemohon Kepala UPTD Puskesmas Pemohon

Drs. AGUS SALIM, M.Si ___________________ Drs. AGUS SALIM, M.Si ___________________
NIP. 195910081986091001 NIP. 195910081986091001
Yang membayarkan Yang membayarkan

_________________ _________________

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS CILIMUS UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jl.Raya Bayongbong KM.8 Garut Jl.Raya Bayongbong KM.8 Garut

SURAT PERINTAH MENGELUARKAN UANG SURAT PERINTAH MENGELUARKAN UANG

Besarnya Rp. .. Besarnya Rp. ..

( ..... ) ( ..... )

Sumber Biaya : .. Sumber Biaya : ..

Tujuan Penggunaan : .. Tujuan Penggunaan : ..
. .
. .

Disetujui Garut,..2014 Disetujui Garut,..2014

Kepala UPTD Puskesmas Pemohon Kepala UPTD Puskesmas Pemohon

Drs. AGUS SALIM, M.Si ___________________ Drs. AGUS SALIM, M.Si ___________________
NIP. 195910081986091001 NIP. 195910081986091001
Yang membayarkan Yang membayarkan

_________________ _________________

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS CILIMUS UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jl.Raya Bayongbong KM.8 Garut Jl.Raya Bayongbong KM.8 Garut

SURAT PERINTAH MENGELUARKAN UANG SURAT PERINTAH MENGELUARKAN UANG

Besarnya Rp. .. Besarnya Rp. ..

( ..... ) ( ..... )

Sumber Biaya : .. Sumber Biaya : ..

Tujuan Penggunaan : .. Tujuan Penggunaan : ..
. .
. .

Disetujui Garut,..2014 Disetujui Garut,..2014

Kepala UPTD Puskesmas Pemohon Kepala UPTD Puskesmas Pemohon

Drs. AGUS SALIM, M.Si ___________________ Drs. AGUS SALIM, M.Si ___________________
NIP. 195910081986091001 NIP. 195910081986091001
Yang membayarkan Yang membayarkan

_________________ _________________