RSU MANUABA RM.5.3.2/ASS.

RI/2015
PENGKAJIAN MEDIS Nama :

RAWAT INAP Tanggal lahir: L/P

ILMU KESEHATAN ANAK
No RM :

Ruangan : Tanggal:…………….Jam:……. BB…...Kg TB:…. cm

ANAMNESA
1. Keluhan utama:

2. Riwayat penyakit sekarang:

3. Riwayat penyakit dahulu:

4. Riwayat penyakit dalam keluarga:

□Hipertensi □Diabetes □Jantung □Stroke □Ginjal □Asma □Kejang □Hati
□Kanker □TBC □Glaukoma □Penyakit menular seksual □Perdarahan
□Lainnya……………………….

5. Riwayat pribadi/sosial/lingkungan:

6. Riwayat pengobatan:

7. Riwayat Imunisasi : BCG Polio ................kali Hepatitis B...........kali DPT ............kali

Campak...............kali Lainnya: .....................................................................

8. Riwayat Persalinan : Normal Vacum Forceps SC

a. Ditolong oleh: Dokter Bidan Lainnya:.......................................................................................
b. Berat badan:…gram . Panjang/Tinggi badan:….cm. Lingkar kepala….. cm
c. Keadaan saat lahir: Segera menangis  Tidak segera menangis
9. Riwayat Nutrisi:
a. ASI : eksklusif……..bulan durasi...........bulan frekuensi……….. kali/hari
b. Susu formula : sejak usia...........bulan frekuensi………..kali/hari
c. Bubur susu: : sejak usia...........bulan frekuensi……….. kali/hari
d. Nasi tim : sejak usia...........bulan frekuensi……….. kali/hari
e. Makanan dewasa : sejak usia...........bulan frekuensi……….. kali/hari
10. Riwayat Tumbuh Kembang :  Menegakkan kepala: ......bulan  Membalik badan: .......bulan
 Duduk: ......bulan Merangkak: ........bulan  Berdiri: ........bulan.
 Berjalan: .......bulan.  Bicara: .......bulan.
1
 RSU MANUABA RM.5.3.2/ASS.RI/2015
RIWAYAT ALERGI : □ Tidak □ Ya Obat :……………………… Tipe reaksi :………………….
Makanan :……………………… Tipe reaksi:…………………..
Lain-lain :…………………… Tipe reaksi:………………….
RIWAYAT OPERASI : □Tidak □Ya, jenis &kapan ……………………
RIWAYAT TRANFUSI : □Tidak □Ya Reaksi transfusi : □Tidak □Ya, reaksi yang timbul…………
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital:
Keadaan umum: ................... Berat badan :…… Kg GCS: Eye.........Movement.......Verbal.......
Tensi:..................mmHg, Suhu:............................oC
Nadi:....................kali/menit, isi …………………, Teratur:  Ya  Tidak
Respirasi:.............kali/menit, tipe:.....................................................................................................................
Saturasi oksigen:...........% pada Udara ruangan Sungkup Nasal prong Lainnya.................
2. Pemeriksaan umum:
Kepala:  Normal  Mikrosefali  Makrosefali Lingkar Kepala…….cm Ubun-ubun besar…….
 Lainnya: ...........................................................
Mata: Konjungtiva pucat Ya Tidak, Hiperemi  Ya Tidak Sekret: Ya Tidak
Sklera ikterik Ya Tidak, Pupil isokor: Ya Tidak, Reflek cahaya………Edema: Ya  Tidak
THT: Telinga....................... Hidung: ....................... Tenggorokan:faring: …………tonsil........................
Lidah............................Bibir..............................................
Leher: JVP......................  Pembesaran kelenjar: Ya Tidak; Ukuran........cm Tunggal Multipel
Kaku kuduk.........  Lainnya………………………………
Thoraks: Simetris  Asimetris Retraksi
- Cor: S1,S2..............................reguler/irreguler Murmur.........................................................
Lain-lain.................................................................................................................................
- Pulmo: Suara napas............................. Rales............................. Wheezing................................
Lain-lain.................................................................................................................................
Abdomen: Distensi................................... Nyeri tekan............. Lokasi..................................................
Meteorismus........................... Peristaltik........................... Turgor................. Asites..........
- Hepar: ..........................................................................................................................................
- Lien:.............................................................................................................................................
- Massa: ………..………………………………………………..
Ekstremitas:  Hangat/dingin  Edema...............  Capillary Refill Time :.........................................................
 Lain-lain.......................................................................................................................................
Kulit: ………………………………………………………………………………………………………………….
Genitalia eksterna: …………………………………………………………………………………………………….
Status pubertas:  Perempuan: M………P……… Laki-laki: G…………P…………
Status antropometri:
Berat badan/Usia :………… Berat badan/Tinggi badan : .............................
Panjang badan/Usia atau Tinggi badan/Usia :………… Berat badan Ideal : ..............................gram
PEMERIKSAAN KHUSUS:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

2
RSU MANUABA RM.5.3.2/ASS.RI/2015
PENGKAJIAN MEDIS Nama :

RAWAT INAP Tgl.Lahir: L/P

ILMU KESEHATAN ANAK
No RM :

RENCANA KERJA (CARE OF PLAN)

NO DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET
(Kondisi yg diharapkan dan Waktu)

INSTRUKSI

Tanda Tangan dan Nama Dokter Pengkaji Tanda Tangan dan Nama Dokter DPJP