RS.

MEDIROSSA 2 Cibarusah NAMA : ……………………………Lk / Pr *

Jl. Raya Cibarusah No 05
Des. Sindangmulya
Kec. Cibarusah - Bekasi
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL PSIKIATRI

Hari / Tanggal : …………………………
Jam : ……………… WIB

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda – Tanda Vital Fungsional
1. Tekanan Darah :………. mmHg 1. Alat bantu yang digunakan
2. Nadi : …………… x/i ………………………………………………………
3. Suhu : …………… ⁰C …….
4. Pernafasan : ………….. x/M 2. Cacat Tubuh
5. Berat Badan : ………….. Kg ………………………………………………………
6. Penilaia Nyeri □ Nyeri □ Tidak …..
7. Skor Nyeri : ……….. 3. ADL □ Mandiri □ Dibantu
4. Riwayat Alergi
□ Tidak
□ Ya ,Sebutkan ……………. Reaksi …………..
5. Resiko Jatuh Score : ……………
□ Ringan
□ Sedang
□ Berat

II. PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesis ( Autoanamnesa Alloanamnesa di dapat dari…………………………….. )
Riwayat Kesehatanm
1. Keluhan Utama

2. Riwayat penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 a. Riwayat Penggunaan Zat

4. Riwayat perkembangan masa kanak

5. Riwayat Masa Dewasa

6. Riwayat Keluarga

Therapi Yang Diberikan

Hambatan budaya □ Ya □ Tidak

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Psikiatri

2. Status internis

3. Status neorologi

4. Pemeriksaan penunjang

C. DIAGNOSA BANDING

D. DIAGNOSIS
Axis I

Axis II
 Axis III

Axis IV

Axis V

E. PROGNOSIS

F. THERAPI

□ Kembali kontrol
Hari / Tanggal : ……………………………… Jam : ………. WIB
Poliklinik : ……………………………..