JL. Raya Surabaya - Malang KM.

50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777

Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Nama : L/P
ASESMEN MEDIS Tgl. Lahir : Umur : Th
RAWAT INAP
No. RM :
ANAMNESIS : □ Auto anamnesis □ Alloanamnesis
Anamnesis Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Alergi :

RPD & Riwayat Pengobatan :

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Obat yang rutin dikonsumsi :

Obat yang sedang dikonsumsi :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tanda-Tanda Vital :
Pernafasan :………x/mnt SpO2 : ……% GCS : E :……V :……M :……..
Nadi : ……...x/mnt □ regular □ irregular TD :……../……… mmHg
Akral : ……….. Suhu: …….◦C BB : …….. Kg

Kepala :

Mata :

Leher :

Dada :

Perut :

Ekstremitas :

Riwayat reproduksi wanita :

Hamil : □ Ya □ Tidak
Jika Ya : Umur kehamilan ………..minggu, G …….P …….A ……..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Radiologi :

Pemeriksaan lainnya :

DIAGNOSA MEDIS MASUK

…………………………………………………………………………………………………………………………….
 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

TINDAK LANJUT
Preventif :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Kuratif :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Paliatif :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Rehabilitatif :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
SKRINING NYERI
1. Apakah anda merasa sakit ? □ Tidak □ Ya
a. Apakaha rasa sakit menghalangi tidur anda ? □ Tidak □ Ya
b. Apakah rasa sakit menghalangi aktivitas ? □ Tidak □ Ya
c. Intensitas ? □ Setiap hari □ Hilang timbul □ Kadang-kadang
2. Apakah ada keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya (lanjut poin ke 3)
RENCANA TINDAKAN (KHUSUS PASIEN PRA BEDAH)
1. Diagnosa Pra Operasi : …………………………………………………………………………………..
2. Rencana tindakan pra operasi : ………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………
3. Lokasi Incisi : …………………………………………………………………………………..
4. Perkiraan durasi operasi : ………………………………………………………………………………….
5. Urgency operasi □ Darurat □ Terencana/ Elektif
6. Persiapan □ Tidak ada □ Ada, jenis Implan ………………………………..
7. Jaringan diangkat □ Tidak ada □ Ada, yaitu ………………………………………..
8. Persiapan darah □ Tidak ada □ Ada, yaitu ……………… / ………….. ml
PERENCANAAN DISCHARGE PLANNING
Kriteria Discharge Planning :
1. Pasien geriatri □ Ya □ Tidak
2. Keterbatasan mobilitas □ Ya □ Tidak
3. Perawatan/ pengobatan lanjutan □ Ya □ Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari □ Ya □ Tidak
Bila salah satu jawaban iya dan kriteria perencanaan pulang diatas, makan akan dilanjutka dengan
perncanaan pulang sebagai berikut :
□ Perawatan diri (mandi, BAK, BAB) □ Latihan fisik lanjutan
□ Pemantauan pemberian obat □ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ Pemantauan diet □ Bantuan medis/ perawatan dirumah (homecare)
□ Perawatan luka □ Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik

Sukorejo, ………………………………………

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Pasien/ Keluarga DPJP

(……………………….) (……………………….)