JL. Raya Surabaya - Malang KM.

50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777

Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Nama : L/P

DO NOT RESUSITATION Tgl. Lahir : Umur : Th

No. RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, :

Nama …………………………………………………
Tgl lahir …………………………………………………
Alamat …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah Do Not Resuscitate
(DNR) / jangan dilakukan resusitasi
Terhadap diri saya* istri/ suami* anak* ayah* ibu*saudara saya* dengan :
Nama : ………………………………………..
Tgl lahir/ Kelamin : ……………….., Laki-laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………..

a. DPJP telah memberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan resiko bahaya serta
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan resusitasi.
b. Jika jantung saya* istri/ suami* anak* ayah* ibu*saudara saya* berhenti berdetak atau berhenti
bernafas, tidak dilakukan prosedur medis untuk mengembalikan fungsi paru dan jantung oleh
petugas rumah sakit.
c. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah pasien menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian oksigen, pengobatan, dan perawatan untuk meningkatkan
kenyamanan lainnya.
d. Saya memberikan ijin agar informasi ini disampaikan kepada seluruh staf rumah sakit diruang
tempat saya dirawat.
e. Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Sukorejo, ,.............................. Pukul..............

Perawat Dokter Yang Membuat Pernyataan

.................................. ...................................... . .....................................