Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Penolakan Tindakan Pembedahan-Invasive

    Diunggah oleh

    Rio Juanda
    5 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan surat penolakan tindakan medis invasif yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya di RSIA Rizki Bunda. Surat tersebut menyatakan penolakan terhadap tindakan kedokteran tertentu yang dijelaskan sebelumnya oleh dokter beserta risiko dan manfaatnya, serta persetujuan untuk bertanggung jawab atas akibat yang mungkin timbul.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    PENOLAKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN-INVASIVE,

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan surat penolakan tindakan medis invasif yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya di RSIA Rizki Bunda. Surat tersebut menyatakan penolakan terhadap tindakan kedokteran tertentu yang dijelaskan sebelumnya oleh dokter beserta risiko dan manfaatnya, serta persetujuan untuk bertanggung jawab atas akibat yang mungkin timbul.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Penolakan Tindakan Pembedahan-Invasive

    Diunggah oleh

    Rio Juanda
    Dokumen tersebut merupakan surat penolakan tindakan medis invasif yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya di RSIA Rizki Bunda. Surat tersebut menyatakan penolakan terhadap tindakan kedokteran tertentu yang dijelaskan sebelumnya oleh dokter beserta risiko dan manfaatnya, serta persetujuan untuk bertanggung jawab atas akibat yang mungkin timbul.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PENOLAKAN

    Jl.Gajah Mada No.435 A Lansano


    TINDAKAN PEMBEDAHAN DAN INVASIVE
    Lubuk Basung, Kab. Agam 26414
    RM.RI.07
    Telp.(0752) 66364, 66367 Fax. (0752)66367
    Email: rsia.rizkibunda@yahoo.co.id

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama : ....................................................................................................... (L/P)*
    Tgl. Lahir : ................................................................
    No. KTP/SIM/PASPOR : ................................................................
    Alamat : .......................................................................................................
    Telepon : ................................................................
    Hubungan dengan Pasien :
    Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
    Keluarga : ...............................................

    Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
    sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN/PEMBATALAN
    untuk dilakukan TINDAKAN KEDOKTERAN tersebut terhadap:
    Nama : .....................................................................................................
    Tgl. Lahir : ............................................................
    No. RM : ............................................................
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul
    bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
    mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.

    Lubuk Basung,............................... Jam: ...............


    Dokter Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan
    Nama Jelas

    Tanda Tangan

    *) Coret yang tidak perlu

    RSIA RIZKI BUNDA Jln. Gajah Mada No. 435A Lansano Lubuk Basung, Kab. Agam
    Phone: (0752) 66364, 66367. Fax: (0752) 66367

    Anda mungkin juga menyukai