Rekap Medik Pasien Anak

PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT
DINAS KESEHATAN RM.0

PUSKESMAS PIRIMAPUN 1
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran padaTanggal : ………………………… Jam : ………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………..…………………………………………………………………………
No. NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Agama : ..........................................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat :Jalan……….…………………………..……RT/RW…………………………………………...
Lingkungan/Dukuh………………………........Kelurahan/Desa……….…………………..
….Kecamatan……………………………………..Kabupaten………………………………
……
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………..
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /....................................)
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………………L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /………………..…………………(nama pasien yang identitasnya tersebut
diatas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Pirimapun untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan
pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang
akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan
kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan
kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Pirimapun, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pirimapun untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan
saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pirimapun untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Pirimapun melalui media
informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Pirimapun,…………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. ………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
DINAS KESEHATAN RM.0
PUSKESMAS PIRIMAPUN 1
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No………………………….)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………… Jam : …………………
Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat
akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning
pada lengan atas
pasien
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATANPONOROGO
RM.02a
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
UPT PUSKESMAS
Jl. Poros Pirimapun, PONOROGO
Distrik Safan, Kode PosUTARA
99777, Papua Selatan
Jl. Pahlawan No. 30E-mail
Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
: pirimapunpuskesmas @gmail.com
PONOROGO
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…......................mmHg …...................x/ menit No Rekam MedikoC : …...................x/ menit
…..........................
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Berat Badan : Tinggi Badan :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
IMT (BB/TB)2:
Alamat :
…........................Kg …........................Cm …………………………..
Status : UMUM / BPJS (No...................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :…………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga :…………………..…………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………..
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………….
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
4) ANTROPOMETRI
5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .........................................................................................................................................
b. Thorax : .........................................................................................................................................
c. Abdomen : .........................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
PONOROGO
RM.02b
d. Ekstremitas : ….......................................................................................................................................
e. Lainnya : ….......................................................................................................................................
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik EKG
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………..…………………………..
Laboratorium :
Pemeriksaan Penunjang Lain :
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
……………………………………………(ICDX:……………) ………………………………………………………………………………
…
…….………………………………..…… (ICDX:…………….)
………………………………………………………………………………
…………………………………………… (ICDX:……………) …
…………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… ………………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. ………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
………………………………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
RM.03
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No................................................)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
L / JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
RM.04a
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN No Rekam Medik :

PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nama Pasien : L/P
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No......................................)
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..
……………………………………………………………………………… Keluhan Tambahan : ……………………………..
………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..
……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..
………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □
Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu.............oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Occlusi : □ normal bite

□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada
□ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada
□ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada
□ ada : …………………………………………………………………… ……………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya) RM.04b
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X..........................)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X...........................)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… P o li : … … … … … … … … … … …
Dok te r G i gi Pe n an gg un g Ja wa b
… … … … ……….
P ela ya n an
Perawat Gigi
Nama Terang dan Tanda Tangan

DINAS KESEHATAN
PONOROGO
Nama Terang dan Tanda Tangan
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGA DIAGNOSA &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
L / JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning) Petugas
(Assesment)
RM.05
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No......................................)
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M Kepala / leher : …………………………………………………….
………… Tanda – tanda vital............................: TD mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi.....................x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu....................oC Extremitas : …………………………………………………….
RR.......................x/menit Lainnya : …………………………………………………….
STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berat Badan......................................kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan.....................................cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX.................) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX.................) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX.................) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
RM.06
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No...................................)
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu......................oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X..........................)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X...........................)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
RM.08a
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu)
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
Hamil Ke- PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
RIWAYAT Umur
BERAT
Dukun
LAHIR Dukun Sakit/ Perdarahan Perdarahan Partus Partus
KEHAMILAN Anak (gram)
Dokter Bidan
Terlatih
Tak
Terlatih
Normal Sungsang Alat SC Sehat
Cacat
Mati Antepartum Postpartum HT Infeksi
lama Praterm
TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid
- Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak □ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : …………………….. □ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : …………………………
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI
□ merokok □ narkoba
Imunisasi TT................................................................(bulan/tahun) □ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 11 [51] [61] 21

Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 12 [52] [62] 22
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah.............................mmHg 13 [53] [63] 23
Nadi............................................x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensi nafas...........................x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu........................................... oC 16 26
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 17 27
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai 18 28
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal 48 38
Pembesaran : □ normal □ abnormal 47 37
Lainnya : …………………………………… 46 36
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 45 [85] [75] 35
Inferior : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Lainnya : …………………………………………………. 43 [83] [73] 33
…………………………………………………. 42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
Kesimpulan : normal / abnormal

RM.08b
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan..........................................cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan............................................kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan........................................cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin................................................x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X.................)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X..................)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X..................)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pada
Pada Tanggal : Tanggal : Pada Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
RM.09
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj.
Ke- TGL ANAMNESA
1
2
SUBYEKTIF
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
OBYEKTIF
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL Intra/ ekstra
Ke-
G…… P.....A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj.
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
2 Kontrol kembali tgl  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl  Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING
4 Kontrol kembali tgl  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya

5 Kontrol kembali tgl  Tanda kehamilan resiko tinggi
6 Kontrol kembali tgl  Persalinan oleh tenaga terlatih
7 Kontrol kembali tgl  KB setelah melahirkan
 …………………………………………….
 ……………………………………………..
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No..........................................................)
Tanggal Lahir Berat Lahir : gram
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) :
Nama Ayah Umur Ayah :
: Umur Ibu :
Nama Ibu
:
Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
Ke-1 Ke-5
Ke-2
I. STATUS IMUNISASI Ke-6
II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
Ke-3 Ke-7
Ke-4 Ke-8
Jenis Tanggal Diberikan

Imunisasi
BCG
Pentabio
Polio
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)

Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan Bicara
d Gangguan sosialisasi &
kemandirian
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

e Pendengaran
f Penglihatan
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGAL / DIAGNOSA & Nama &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning)
(Assesment) Petugas
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PONOROGO

Rekap Medik Pasien Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap Medik Pasien Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT

DINAS KESEHATAN RM.0

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN No Rekam Medik :

Occlusi : □ normal bite

Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 11 [51] [61] 21

Kesimpulan : normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan..........................................cm

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X.................)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X..................)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X..................)

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

4 Kontrol kembali tgl  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya

Jenis Tanggal Diberikan

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)

Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Anda mungkin juga menyukai