PAKTA INTEGRITAS

......................
(Nama RSUD/UPTD Puskesmas)
KABUPATEN GROBOGAN

.................................
(Nama RSUD/UPTD Puskesmas)
KABUPATEN GROBOGAN
Jalan. .........................................., Grobogan, Jawa Tengah 58 ...
Telepon (0292) ................, Faksimile (0292) ...................
Laman .........................................., Pos-el ...................................
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha
Unit Kerja : RSUD Ki Ageng Selo Wirosari
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Dalam rangka Pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah Bebas dari Korupsi
(WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM), dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN),
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN,
3. Tidak akan memberikan atau menerima sesuatu yang berkaitan dan dapat
dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi,
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik KKN.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

Grobogan, Januari 2024

Direktur RSUD Ki Ageng Selo Wirosari Kepala Subbagian Tata Usaha

Kabupaten Grobogan, RSUD Ki Ageng Selo Wirosari
Kabupaten Grobogan,

dr. Agung Probo Muljono, M.Si. .....................................................

Pembina /IV A .....................................................
NIP. 19691007 200212 1 001 NIP. ...........................................
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Unit Kerja : RSUD Ki Ageng Selo Wirosari
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan
Dalam rangka Pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah Bebas dari Korupsi
(WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM), dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN),
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN,
3. Tidak akan memberikan atau menerima sesuatu yang berkaitan dan dapat
dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi,
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik KKN.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

Grobogan, Januari 2024

Direktur RSUD Ki Ageng Selo Wirosari ......................................................

Kabupaten Grobogan, RSUD Ki Ageng Selo Wirosari
Kabupaten Grobogan,

dr. Agung Probo Muljono, M.Si. .....................................................

Pembina /IV A .....................................................
NIP. 19691007 200212 1 001 NIP. ...........................................
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Purwodadi I
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan
Dalam rangka Pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah Bebas dari Korupsi
(WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM), dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN),
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN,
3. Tidak akan memberikan atau menerima sesuatu yang berkaitan dan dapat
dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi,
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik KKN.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

Grobogan, Januari 2024

Kepala UPTD Puskemas Purwodadi I Kepala Subbagian Tata Usaha

Kabupaten Grobogan, UPTD Puskemas Purwodadi I
Kabupaten Grobogan,

Dr. Rini Ariyanti .....................................................

Pembina/IV A .....................................................
NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. ...........................................
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Purwodadi I
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan
Dalam rangka Pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah Bebas dari Korupsi
(WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM), dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN),
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN,
3. Tidak akan memberikan atau menerima sesuatu yang berkaitan dan dapat
dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi,
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik KKN.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

Grobogan, Januari 2024

Kepala UPTD Puskemas Purwodadi I ........................................................

Kabupaten Grobogan, UPTD Puskemas Purwodadi I
Kabupaten Grobogan,

Dr. Rini Ariyanti .....................................................

Pembina/IV A .....................................................
NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. ...........................................