Catatan: Selain mengirimkan surat yang sudah ditandatangani, mohon juga mengirimkan data tersebut

KOP SURAT PEMDA TERKAIT

REKAPITULASI HIBAH DAN KERJA SAMA PEMDA DENGAN PTN

TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor Data SP2D Data Rekening Pemda

Nama
PTN Kontrak
No Nama SKPD Kerjasama/Pr
Penerima Kerjasama/N Tanggal
ogram Hibah Nomor SP2D Nilai SP2D Nama Bank
PHD SP2D
1
2
3
dst..
 Lampiran 2
juga mengirimkan data tersebut dalam format excel.

ERKAIT

MA PEMDA DENGAN PTN

N 2022

Data Rekening Pemda Data Bank Penerima

Nomor Nama Nomor Nama

Nama Bank
Rekening Rekening Rekening Rekening

TTD SEKRETARIS DAERAH ..

(Nama Sekretaris Daerah)

NIP.
Catatan: Selain mengirimkan surat yang sudah ditandatangani, mohon juga mengirimkan data tersebut dalam form

KOP SURAT PEMDA TERKAIT

REKAPITULASI KEWAJIBAN KERJA SAMA YANG BELUM DIBAYARKAN PTN KEPAD

TAHUN ANGGARAN 2022

Tanggal
Nama Nomor Tanggal Nilai
PTN yang Mulai
No Nama Pemda Nama OPD Kegiatan Perjanjian Perjanjian Perjanjian
Bekerjasama Perjanjian
Kerjasama Kerjasama Kerja Sama Kerja Sama
Kerja Sama

TTD SEKRETARIS D
 Lampiran 3

rimkan data tersebut dalam format excel.

RKAIT

M DIBAYARKAN PTN KEPADA PEMDA

2022

Nilai
Tanggal Sisa yang
Pembayaran Dokumen Pendukung
Akhir Belum
oleh PTN
Perjanjian Dibayarkan
selama TA
Kerja Sama oleh PTN
2022 (terlampir)

Dapat berisi kontrak

kerjasama dan bukti
setor dari PTN

TTD SEKRETARIS DAERAH ..

(Nama Sekretaris Daerah)

NIP.