Lampiran 9

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telepon................................HP....................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya ditetapkan menjadi
Surveior Komite Akreditasi Kesehatan Pratama ( KAKP ) bersedia di tugaskan dimanapun
baik diperkotaan, pedesaan dan terpencil sesuai surat tugas yang di berikan oleh Komite
Akreditasi Kesehatan Pratama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil Komite Akreditasi Kesehatan Pratama, apabila
dikemudian hari saya ingkar.

Tempat, Tanggal
Yang membuat pernyataan,

Materai

10.0000

(Nama Lengkap)