LEMBAR VERIFIKASI

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS……………

KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN…….
SETELAH MELAKUKAN VERIFIKASI TERHADAP PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS…………..………DENGAN INI MENYETUJUI DAN MENYATAKAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS……………TELAH SESUAI DENGAN CAPAIAN KINERJA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

MOCHAMAD ABDUL RAUF, Sekretaris Dinas Kesehatan

1
S.Kep, Ns, M.Kes Kabupaten Grobogan

Kepala Bidang Kesehatan

2 dr. WAHYU TRI HARYADI, MM Masyarakat Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan

Kepala Bidang Pencegahan dan

3 dr. DJATMIKO Pengendalian Penyakit Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan

Kepala Bidang Pelayanan

4 dr. AGUS BUDI SARJONO, MM Kesehatan dan Penunjang Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan

Kepala Bidang Sumber Daya

5 PUJIYONO, SKM, M. Kes Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
 LEMBAR PENGESAHAN

MENYETUJUI DN MENGESAHKAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ………………………
TAHUN……………

PURWODADI, ……………………….
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

dr. SLAMET WIDODO

NIP. 19640627 198910 1 001