PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
TENTANG
PENANGANAN PELAYANAN KESEHATAN DI LINTAS BATAS RATUBANGNEGORO
Nomor :
Nomor :
Nomor :
Nomor :

Pada hari ini ..............Tanggal.................Bulan.................Tahun bertempat di

Bojonegoro yang bertandatangan dibawah ini :
1. Dr.H.SUNHADI,M.Kes : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
yang berkedudukan di Jl. Panglima Sudirman
No. 30 Bojonegoro dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Bojonegoro, Selanjutnya disebut PIHAK
KESATU
2. Dr. SAIFUL HADI : Kepala Dinas kesehatan Tuban yang
berkedudukan di Jl. Bawijaya No.3, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Kabupaten
Tuban selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
3. Dr. Hj.HENNY INDRAYANTI, : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora yang
M. Kes berkedudukan di Jl.Dr.Sutomo No.40 Blora,
dalam hal ini berterima kasih dan atas nama
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora, selanjutnya

KSAD RATUBANGNEGORO | 1
 di sebut PIHAK KETIGA
4. Dr.H.ALI SYOFIL : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
yang berkedudukan di Jl.Kartini No.9 Rembang,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
selanjutnya di sebut PIHAK KEEMPAT

Dasar :
1. Keputusan Bersama Gubenur Jawa Tengah Dengan Jawa Timur Nomor 1 Tahun
2002 dan Nomor 42 Tahun 2002 tentang Kerja Sama Pemerintahan Provinsi Jawa
Tengah dan Pemerintahan Jawa Timur
2. Kesepakatan Bersama Bupati Blora, Bupati Tuban, Bupati Rembang dan Bupati
Bojonegoro Nomor : 188/05/412.123/2006 tanggal 6 Juli 2006 Tentang Kerjasama
Daerah

PIHAK KESATU sampai dengan PIHAK KEEMPAT yang bersama-sama disebut

PARA PIHAK, sepakat untuk melaksanakan kerjasa ini dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

a. Daerah adalah kabupaten Blora, Kabupaten Tuban, Kabupaten Rembang, Kabupaten
Bojonegoro;
b. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupten Blora, Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban, Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang,Dinas Kesehatan
Kabupaten Bojonegoro
c. Puskesmas adalah Puskesmas Perbatasan yaitu Puskesmas Jiken, Puskesmas Cepu
Puskesmas Ngroto, Puskesmas Bogorejo dan Puskesmas Medang di Wilayah
Kabupaten Blora. Puskesmas Bulu, Puskesmas Kebon Harjo dan Puskesmas
Kenduran di Wilayah Kabupaten Tuban. Puskesmas Sarang dan Puskesmas Sale di
Wilayah Kabupaten Rembang. Puskesmas Kedewan, Puskesmas Kasiman,
Puskesmas Padangan, Puskesmas Ngraho dan Puskesmas Margomulyo di Wilayah
Kabupaten Bojonegoro;
KSAD RATUBANGNEGORO | 2
d. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta yang ditunjuk
sebagai Rumah Sakit Rujukan untuk memberikan pelayanan terhadap masyarakat
miskin di Wilayah Kabupaten Blora, Kabupaten Tuban, Kabupaten Rembang dan
Kabupaten Bojonegoro
e. Lintas batas bidang Kesehatan adalah Kegiatan bidang kesehatan yang dalam
pelaksanaannya melayani dan atau melaksanakan kegiatan kesehatan terhadap
wilayah/masyarakat diluar wilayah kerjanya;
f. Kasus lintas batas Kesehatan adalah yang terjadi dari perlintasan atau perbatasan
antara wilayah Pemerintah Kabupaten dengan Kabupaten lain antara Provinsi Jawa
Tengah dan Jawa Timur;
g. Mutu pelayanan kesehatan adalah upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang
sesuai standart pelayanan;
h. Penyakit menular dalam perjanjian ini adalah penyakit yang dapat menular kepada
orang lain dan terutama penyakit menular yang memungkinkan untuk potensial
menjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) maupun menjadi wabah;
i. Penyakit potensial KLB adalah penyakit atau kejadian yang dapat menyebabkan
gangguan kesehatan atau penyakit yang terancam atau dapat menyebar pada orang
lain yang dapat mengakibatkan terjadinya KLB
j. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian yang mengancam dan menggangu
kehidupan dan penghidupan masyarakat yang di sebabkan, baik oleh faktor alam dan
atau faktor non alam maupun faktor manusia sehingga mengakibatkan timbulnya
korban jiwa manusia sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia,
kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dampak psikologis
k. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang memberikan kepadas setiap orang yang telah
membayar atau iurannya di bayar oleh pemerintahan

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk menjalin kerjasama dalam bidang
kesehatan di wilayah Kabupaten Blora, Kabupaten Tuban, Kabupaten Rembang dan
Kabupaten Bojonegoro;

KSAD RATUBANGNEGORO | 3
(2) Tujuan kerjasama ini adalah untuk mewujudkan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan, penanganan penyebaran-penyebaran penyakit menular, penyakit potensial
Kejadian Luar Biasa, Penanganan Bencana, dan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat miskin yang dapat dilakukan bersama-sama tanpa terhambat oleh
batasan wilayah administrasi Kabupaten Blora, Kabupaten Tuban, Kabupaten
Rembang dan Kabupaten Bojonegoro

Pasal 3
OBYEK PERJANJIAN
..................................................................

Pasal 4
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dalam perjanjian kerjasama ini meliputi :

1. Peningkatan mutu pelayanan;
2. Penanganan dan Penanggulanagan Penyakit yang menimbulkan Kejadian Luar
Biasa (KLB) dan atau wabah
3. Penanganan Bencana
4. Pelayanan kesehatan masyarakt peserta Jaminan Kesehatan
5. Peningkatan kerjasama di bidang Informasi Kesahatan
6. Kegiatan Bidang Kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan

Pasal 5
PROSEDUR PELAYANAN / PENANGGULANGAN

(1) Utuk mewujudkan kegiatan sebagaimana tercantum pasal 3 maka kerjasama terbatas
pada masyarakat yang berada di perbatasan wilayah pemerintahan kabupaten antar
provinsi, sedangakan kerjasama antar pemerintah kabupaten dalam satu provinsi
diatur secara khusus sesuai dengan aturan atau kententuan berlaku;

KSAD RATUBANGNEGORO | 4
(2) Prosedur pelayanan terhadap masyarakat lintas batas mengacu pada prosedur
pelayanan secara umum, melalui Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit
Pemerintahan maupun Rumah Sakit Swasta yang di tunjuk dan Dinas Kesehatan
kabupaten;
(3) Untuk penanganan kasus penyakit menular di wilayah lintas batas harus melalui
koordinasi atau saling memberi informasi antara Puskesmas, Rumah Sakit, Dinas
Kesehatan terkait dalam Lintas Batas
(4) Untuk melakukan penanggulangan kasus penyakit menular harus memperhatikan
prosedur dan teknik penanggulangan penyakit menular sehingga pada radius tertentu
sampai pada lintas batas dapat tercakup dalam penanggulangan;
(5) Penemuan dan Penanganan kasus penyakit menular seperti Malaria, Demam
Berdarah, Diare, TBC, Kusta, SARS, Flu Burung, Rabies, Filariasis, HIV-AIDS dan
penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) termasuk KIPI, penyakit
menular lainnya dan penyakit baru lainnya, diatur sesuai dengan prosedur yang
berlaku atau prosedur penanganan Kejadian Luar Biasa;
(6) Koordinasi informasi yang cepat tentang kasus penyaki menular dan penyakit potensil
KLB antar pemerintah kabupaten dengan pemerintah Kabupaten Lintas batas dan
dengan Provinsi Wilayah setempat di lakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupeten yang
bersangkutan;
(7) Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat peserta Jaminan Kesehatan dan masyarakat
umum lintas batas dilayani oleh puskesmas perbatasan dan Rumah Sakit Umum
pemerintah maupun Rumah Sakit Swasta yang ditunjuk masing-masing Pemerintah
Kabupaten

Pasal 6
KETENTUAN RUJUKAN

(1) Pasien peserta Jaminan Kesehatan yang perlu dirujuk adalah pasien yang tidak dapat
ditangani oleh Puskesmas atau Rumah Sakit setempat, pasien yang tinggal lebih
dekat dengan Rumah Sakit Lintas Batas, dan pasien gawat darurat;
(2) Apabila peserta Jaminan Kesehatan berobat ke Rumah Sakit Lintas Batas maka
rujukan dari puskesmas di wilayah tempat tinggal pasien dan harus ada umpan balik
dari Rumah Sakit ke Puskesmas;
KSAD RATUBANGNEGORO | 5
(3) Syarat administrasi rujukan sesuai ketentuan yang berlaku;
(4) Penentuan Rumah Sakit tujuan hendaknya mempertimbangkan lokasi yang dekat, alat
dan tenaga di Rumah Sakit tersedia sesuai dengan indikasi medis serta alur rujukan
yang terstruktur dan berjenjang;
(5) Khusus pasien gawat darurat dapat penanganan langsung dengan persyaratan
rujukan dapat menyusul dalam jangka waktu 2x24 jam.

Pasal 7
BIAYA PELAYANAN DAN PENANGGULANGAN

(1) Biaya pelayanan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan disesuaikan dengan
ketentuan;
(2) Biaya penanggulangan penyakit menular dan potensial KLB serta penanganan
bencana di wilayah lintas batas disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di
kabupaten Lintas Batas dengan koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten setempat;
(3) Untuk memperllancar kegiatan pelayanan kesehatan bagi peserta peserta Jaminan
Kesehatan, penanganan dan penanggulangan penyakit menular dan penyakit
potensial KLB di lintas batas Pemerintah Kabupaten Lintas Batas memberikan
anggaran untuk keperluan dimaksud;

Pasal 8
PERTEMUAN KOORDINASI

(1) Untuk mendapat merealisasi kegiatan Bidang Kesehatan Lintas Batas maka perlu
diadakan pertemuan secara berkala antar pemerintah kabupaten yang diikuti oleh
Dinas Kesehatan beserta Rumah Sakit, Puskesmas Lintas batas dan Instansi terkait
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali;
(2) Tempat pertemuan dapat dilakukan secara bergabtian di Kabupaten atau Dinas
Kesehatan Lintas batas berdasar kesepakatan;
(3) Biaya pertemuan antar kabupaten/kota Lintas Batas Bidang Kesehatan ditanggung
secara baersama atau bergantian

KSAD RATUBANGNEGORO | 6
 Pasal 9
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

(1) Pencatatan dan pelaporan dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan
mempertimbangkan efisiensi dan efektifitas laporan berdasar kesepakatan dan
kebutuhan yang diperlukan secara bersama tang meliputi puskesmas, Dinas
Kesehatan dan Rumah Sakit;
(2) Untuk pelayanan rujukan harus ada arsip berkas klaim di Rumah Sakit pemberi
pelayanan;
(3) Format layanan pelayanan peserta Jaminan Kesehatan meliputi antara lain : nomor,
tanggal, nama pasien, nomor kartu kepesertaan peserta Jaminan Kesehatan, umur
(tahun), biaya konsultasi, biaya tindakan, biaya farmasi, biaya laboratorium, biaya
radiologi, biaya lain-lain, kontribusi wilayah asal dan lain-lain berdasar kesepakatan.
(4) Sistem mekanisme laporan : laporan tiap bulan, jumlah 10 penyakit terbanyak (rawat
jalan dan rawat inap), jumlah 10 tindakan terbanyak (rawat jalan dan rawat inap),
rekap pengaduan dan ditambah jumlah peserta Jaminan Kesehatan perwilayah pada
format yang ada.
(5) Untuk pelaporan penyakit menular dan Kejadian Luar Biasa sistem pencatatan
pelaporannya di sesuaikan dengan sistem pencatatan dan pelaporan yang memenuhi
untuk kebutuhan surveillans epidomiologi berdasar kesepakatan bersama
(6) Dalam kondisi mendesak jika ada kasus penyakit menular tertentu yang perlu segera
mendapat perhatian bahwa pelaporan atau sistem informasi dapat dilakukan melalui
telepon, fakmisili dan alat komunikasi yang lain guna penanganan penanggulangan
sedini mungkin ( Kabupaten Blora Telp: 0296 531127 Fax 0296 531127 Kabupaten
Tuban Telp: 0356 321479 ,Fax 0356 326636, Kabupaten Rembang Telp: 0259
691119, Fax 0295 691064 dzn Kabupaten Bojonegopro Telp: 0353 886693, Fax 0353
881350)

KSAD RATUBANGNEGORO | 7
 Pasal 10
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Para Pihak mempunyai Hak sebagai berikut :

a. Menerima informasi terkait ........................... yang dibutuhkan;
b. Mengajukan klaim ........................... sesuai ketentuan yang berlaku;
(2) Para pihak mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Memberikan pelayanan kesehatan;
b. Memberikan informasi dan laporan Bupati dengan tembusan Sekretariat Badan
Kerjasama Antar Daerah (BKAD) RATUBANGNEGORO;
c. Membayar klaim biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

Pasal 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 tahun dan dievaluasi setiap
tahun.

Pasal 12
KEADAAN MEMAKSA

(1) Dalam keadaan memaksa, bila terjadi bencana alam atau sejenisnya di luar
kemampuan yang terjadi di Lintas Batas yang mengakibatkan gangguan kesehatan
atau kesakitan pada wilayah Lintas Batas maka perlu adanya koordinasi kebijakan
dalam penanganan kasus tersebut;
(2) Dalam penanganan kasus Lintas Batas pada kondisi yang memaksa maka lebih
mengutamakan pada dasar kemanusiaan, kecepatan pelayanan, dengan
mempertimbngkan kemampuan Institusi Kesehatan atau Pemerintahan Kabupaten
yang terkait.

KSAD RATUBANGNEGORO | 8
 Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Jika ada perselisihan atau beda pendapat dalam penanganan kasus Lintas Batas
maka dapat diselesaikan melalui musyawarah mufakat atau bentuk lainnya antar
Pemerintahan Kabupaten Lintas Batas;
(2) Jika penyelesaian perselisihan atau beda dalam pendapat dalam penanganan kasus
Lintas Batas maka dapat diselesaikan melalui musyawrah mufakat atau bentuk lainya
antar Pemerintahan Kabupaten dan Gubenur Jawa Timur.

Pasal 14
LAIN-LAIN

(1) Jika pada waktu tertentu ada perubahan peraturan atau karena sesuatu hal dalam
perjalanan wakrtu mengakibatkan salah satu ayat atau pasal dalam perjanjian ini
bertentangan dengan peraturan perundangan yang berlaku maka pasal atau ayat
dalam perjanjian tersebut sepakat tidak dilaksanankan secara bersama atau menjadi
pasal atau ayat yang perlu perubahan, sedangkan perjanjian kerjasama secara tetap
berlaku.
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
pihak pada suatu kesepakatan tambahan (Addendum) yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

KSAD RATUBANGNEGORO | 9
 PASAL 15
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dibuat
rangakap (lima) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr.H.SUNHADI,M.Kes Dr.SAIFUL HADI

PIHAK KETIGA PIHAK KEEMPAT

Dr.H.ALI SYOFII Dr.Hj.HENNY INDRIYANTI,M.Kes

KSAD RATUBANGNEGORO | 10