SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan tidak meminta bagian atas penghasilan suami saya setelah bercerai atas nama :

Nama :

NIP :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari
pihak mana pun.

Slawi, ……….

Yang membuat pernyataan,

Materai

(……………………………………)